Porque a cirurgia de prostatectomia radical pode causar incontinência urinária no homem?

Publicado em: 12/03/2013 - 21:03:00

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Por que a incontinência urinária é comum após a prostatectomia radical?
Quais as causas da incontinência urinária após a cirurgia de retirada da próstata?
Porque a prostatectomia radical geralmente leva a incontinência urinária é perda da função erétil peniana?
Quanto tempo dura a incontinência urinária após cirurgia de próstata?

Dia Mundial da Incontinência Urinária – 14 de março

Um estudo publicado no The Journal of Urology em 1984 pelo urologista Delbert Rudy, da Universidade do Texas, chamou a atenção da comunidade médica em todo o mundo para a alta ocorrência de incontinência urinária entre os pacientes submetidos à prostatectomia radical (cirurgia completa para retirada de tumor na próstata). Mostrou-se, seis meses após o procedimento, que 87% dos pacientes apresentavam algum grau de incontinência urinária. A boa notícia é que no A.C.Camargo, em São Paulo, essa taxa de ocorrência hoje é inferior a 30% e apenas 5% apresentam a doença em estágio avançado. O artigo liderado por Delbert Rudy está disponível em: <www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/64712177>.

O Núcleo de Urologia do A.C.Camargo realiza anualmente 400 prostatectomias radicais – maior casuística do país –, o que representa que na Instituição são tratados, todos os anos, 60 novos pacientes com incontinência urinária. "Apesar da imensa redução da ocorrência da doença entre os pacientes operados, ainda são muitos casos. O importante é que sabemos como agir no pré-operatório e também como tratá-la após a cirurgia, com muita eficácia", destaca o urologista responsável pelo Ambulatório de Disfunções Miccionais do A.C.Camargo, Carlos Sacomani.

O tratamento no pós-operatório da prostatectomia radical envolve, no A.C.Camargo, a atuação da Fisioterapia e Urologia. É oferecida a reabilitação com fisioterapia do assoalho pélvico com utilização de eletroestimulação e exercícios monitorados durante um ano. "Após esses 12 meses, se o problema persiste, cirurgias podem ser necessárias. Entre as técnicas, está a implantação de esfíncter artificial, um dispositivo que substitui o esfíncter uretral do paciente e é colocado cirurgicamente. Quando o paciente necessita urinar, ele aciona um botão no escroto, o dispositivo abre e ele urina", detalha Sacomani. Esse procedimento está na rotina clínica do A.C.Camargo desde 2005. "Hoje temos mais de 80 pacientes que receberam esse implante e vivem com excelente qualidade de vida", complementa.

Incontinência urinária no Brasil – Estima-se que 1 em cada 25 indivíduos apresenta essa doença no Brasil, segundo dados da Sociedade Brasileira de Urologia, sendo mais comum em mulheres. Na mulher, a incontinência se deve a alterações do suporte anatômico do assoalho pélvico, deficiência do esfíncter uretral e alterações funcionais da bexiga. O homem pode apresentar deficiência do esfíncter após manipulações cirúrgicas da região pélvica e próstata. Alterações funcionais da bexiga podem ocorrer no homem, independentemente de cirurgia, da mesma forma que ocorre na mulher.

Ao contrário da crença popular, a incontinência urinária não é uma consequência normal da idade, apesar do envelhecimento trazer alterações estruturais na bexiga e no trato urinário que podem favorecer o aparecimento da condição. "A população em geral acredita que incontinência urinária é doença de idoso e que isso faz parte, naturalmente, do envelhecimento. É um conceito errado. Deve ser esclarecido que incontinência urinária não é normal em nenhuma idade e que o tratamento deve ser adequadamente conduzido. Ela também pode ocorrer em indivíduos mais jovens", explica Carlos Sacomani

De acordo com o especialista, a incontinência urinária de esforço (I.U.E) é a mais frequente e atinge exclusivamente mulheres, de qualquer idade, devido à anatomia do corpo e questões ligadas ao sexo feminino, como gravidez e queda de hormônios após a menopausa. Nos homens – conforme destacado –, a incontinência urinária está fortemente ligada a manipulações cirúrgicas, principalmente após prostatectomia radical.

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O principal tipo de cirurgia para o c�ncer de pr�stata � a prostatectomia radical. Nesse procedimento � retirada toda a pr�stata e alguns dos tecidos � sua volta, incluindo as ves�culas seminais.

Tipos de cirurgia para c�ncer de pr�stata

Prostatectomia radical aberta ou por laparoscopia. A abordagem mais tradicional � a prostatectomia aberta, onde o cirurgi�o faz uma �nica incis�o para remover a pr�stata e os tecidos adjacentes. Atualmente esse tipo de procedimento � realizado com menos frequ�ncia. Na prostatectomia por laparoscopia, o cirurgi�o faz v�rias incis�es pequenas, por onde s�o inseridos instrumentos especiais para remover a pr�stata. Todo o procedimento � controlado atrav�s de um painel de controle para mover com precis�o os bra�os rob�ticos que seguram as ferramentas. O uso dessa t�cnica se tornou comum nos �ltimos anos e seus resultados s�o simulares � abordagem aberta.
Prostatectomia radical retrop�bica. Nessa t�cnica, o cirurgi�o faz uma incis�o na parte inferior do abdome, do umbigo at� o osso p�bico. Esse procedimento � feito com anestesia geral, anestesia raquidiana ou peridural com seda��o. Se, existe uma chance razo�vel da doen�a ter se disseminado para os linfonodos pr�ximos, baseado nos resultados do PSA, da bi�psia e outros fatores, o cirurgi�o remover� alguns desses linfonodos. Ap�s a cirurgia, � mantido uma sonda vesical, durante 1 a 2 semanas, para drenar a bexiga. Quando o cateter � retirado, o paciente volta a urinar normalmente.
Prostatectomia radical perineal. Nessa cirurgia, o cirurgi�o faz a incis�o na pele entre o �nus e o escroto (per�neo). Essa abordagem � usada com menos frequ�ncia, porque n�o h� como poupar os nervos e os linfonodos n�o podem ser removidos. Muitas vezes � uma cirurgia mais curta e pode ser uma op��o se o paciente n�o estiver preocupado com ere��es e n�o precisar remover os linfonodos. Tamb�m pode ser realizada se o paciente n�o tiver condi��es de fazer a cirurgia retrop�bica devido a outras condi��es cl�nicas. No fim do ato cir�rgico um cateter � inserido atrav�s do p�nis para ajudar a drenar a bexiga. O cateter geralmente permanece no local por 1 a 2 semanas, e ap�s a remo��o do mesmo o paciente volta a urinar normalmente.
Prostatectomia radical por laparoscopia. Na prostatectomia radical por laparoscopia, se utilizam v�rias incis�es pequenas, por onde s�o inseridos instrumentos especiais para remover a pr�stata. Um dos instrumentos tem uma pequena c�mara de v�deo na extremidade, que permite a visualiza��o interna do abdome. A prostatectomia por laparoscopia tem algumas vantagens sobre a prostatectomia radical aberta, incluindo menor perda de sangue e dor, menor tempo de interna��o, e menor tempo de recupera��o, embora seja igualmente necess�rio o uso do cateter. As taxas de efeitos colaterais, como problemas de ere��o e de incontin�ncia urin�ria s�o as mesmas das prostatectomias abertas.
Prostatectomia radical por laparoscopia assistida por rob�tica. Nessa t�cnica, tamb�m conhecida como prostatectomia rob�tica, a cirurgia � realizada a partir de uma mesa de opera��es, onde o cirurgi�o controla os bra�os rob�ticos para realizar o procedimento, atrav�s de pequenas incis�es no abdome do paciente. Essa t�cnica tem algumas vantagens sobre a prostatectomia radical aberta, em termos de dor, perda de sangue e tempo de recupera��o. Existe pouca diferen�a entre a prostatectomia rob�tica e outras abordagens.

Ressec��o transuretral da pr�stata

Esse procedimento � mais comumente usado para tratar homens com hiperplasia prost�tica benigna, um aumento n�o cancer�geno da pr�stata. A ressec��o transuretral da pr�stata n�o � utilizada para a cura do c�ncer de pr�stata, mas �s vezes � realizada em homens com doen�a avan�ada para ajudar a aliviar os sintomas, como problemas de mic��o.

Nesse procedimento, � utilizado um ressectosc�pio para retirar a parte interna da pr�stata, que envolve a uretra. Quando o instrumento est� posicionado, um laser ou corrente el�trica � acionado, aquecendo o fio para ressecar ou vaporizar o tecido. O procedimento � feito sob anestesia regional ou geral. Normalmente dura uma hora. Ap�s o procedimento, um cateter � inserido atrav�s do p�nis no interior da bexiga, para drenar a urina. O tempo de hospitaliza��o � geralmente de 1 a 2 dias e o paciente pode retornar as suas atividades normais em 1 a 2 semanas.

Um poss�vel efeito colateral � um pequeno sangramento na urina ap�s a cirurgia. Outros poss�veis efeitos colaterais incluem infec��o e quaisquer riscos que acompanham o tipo de anestesia utilizada.

Riscos cir�rgicos

Os riscos com qualquer tipo de prostatectomia radical s�o muito parecidos com os de qualquer cirurgia de grande porte. Os poss�veis problemas durante ou logo ap�s a cirurgia podem incluir:

Rea��es � anestesia.
Hemorragia.
Co�gulos sangu�neos nas pernas ou nos pulm�es.
Dano aos �rg�os pr�ximos.
Infec��o no local da incis�o.

Efeitos colaterais

Os principais efeitos colaterais da prostatectomia radical s�o a incontin�ncia urin�ria e a disfun��o er�til (impot�ncia). Entretanto, esses efeitos tamb�m podem ser provocados por outras formas de tratamento.

Incontin�ncia urin�ria. Existem diferentes graus de incontin�ncia, que podem afetar o homem, n�o s� fisicamente, mas emocional e socialmente:

Incontin�ncia de estresse. � o tipo mais comum de incontin�ncia ap�s a cirurgia de pr�stata, quando a urina pode escapar a um movimento repentino como tossir, rir ou espirrar.
Incontin�ncia por transbordamento. Quando a bexiga n�o � totalmente esvaziada. Nesse caso, o homem leva um tempo maior para urinar e s� consegue um fluxo fraco. Geralmente � provocada pelo bloqueio ou estreitamento da sa�da da bexiga pelo tumor ou tecido cicatricial.
Incontin�ncia de urg�ncia. Quando se tem uma necessidade s�bita de urinar. Esse problema ocorre quando a bexiga torna-se muito sens�vel ao alongamento, ou seja, quando a bexiga enche de urina.
Incontin�ncia cont�nua. Raramente ap�s a cirurgia o homem perde toda a sua capacidade de controlar a mic��o.

Geralmente o controle da bexiga, em homens submetidos a cirurgia de c�ncer de pr�stata retorna ao normal dentro de algumas semanas ou meses ap�s a cirurgia. N�o h� uma maneira certa de lidar com a incontin�ncia. O desafio � encontrar uma forma para que voc� se adapte e possa retornar �s suas atividades di�rias normais. A incontin�ncia pode ser tratada. Mesmo que a incontin�ncia n�o possa ser completamente corrigida, � poss�vel aprender a gerenciar e a viver com ela.

Impot�ncia (Disfun��o er�til).Significa que os nervos que permitem as ere��es podem estar lesionados ou terem sido removidos, impedindo a ere��o durante a rela��o sexual. As ere��es s�o controladas por dois min�sculos feixes de nervos que correm de cada lado da pr�stata. Se o paciente tem ere��es antes da cirurgia, o cirurgi�o tentar� n�o prejudicar esses nervos durante a prostatectomia. Isso � denominado abordagem poupadora de nervos. Mas se o tumor est� crescendo muito pr�ximo aos nervos, o cirurgi�o precisar� remov�-los. Se ambos os nervos forem removidos, o paciente n�o poder� mais ter ere��es espont�neas. Se apenas os nervos de um lado forem removidos, o paciente poder� ter ere��es, mas a chance � menor do que se nenhum deles fosse removido. Se nenhum dos nervos for removido, as ere��es voltam ao normal algum tempo ap�s a cirurgia. A capacidade de ter novamente ere��es ap�s a cirurgia, muitas vezes ocorre lentamente, podendo levar at� 2 anos. Durante os primeiros meses, o paciente provavelmente n�o ser� capaz de ter uma ere��o espont�nea, precisando usar medicamentos ou outros tratamentos. Existem v�rias op��es para ajudar os pacientes com disfun��o er�til:

Inibidores da fosfodiesterase. Sildenafil, vardenafil, tadalafil e avanafil s�o medicamentos que podem promover ere��es. Esses medicamentos n�o t�m efeito se ambos os nervos que controlam as ere��es foram retirados ou lesionados. Os efeitos colaterais frequentes desses medicamentos s�o dor de cabe�a, rubor, dores de est�mago, sensibilidade � luz e nariz escorrendo ou entupido. Raramente, podem causar problemas de vis�o. Os medicamentos que contem nitratos, que s�o usados para tratar doen�as do cora��o, pode interagir com esses medicamentos, diminuindo a press�o arterial. Converse com seu m�dico sobre todos medicamentos que esteja usando.
Alprostadil. � uma vers�o artificial de prostaglandina E1, uma subst�ncia produzida naturalmente no organismo que pode provocar ere��es. Os efeitos colaterais mais comuns s�o dor, tontura e ere��o prolongada.
Dispositivos de v�cuo. S�o outra op��o para produzir uma ere��o. Eles s�o mec�nicos e colocados ao redor do p�nis para produzir uma ere��o.
Implantes penianos. Os implantes penianos podem restaurar a capacidade do paciente de ter ere��es se outros m�todos n�o ajudarem. Existem v�rios tipos de pr�teses penianas, incluindo as que utilizam hastes de silicone ou dispositivos infl�veis.

Altera��es no orgasmo. Ap�s a cirurgia, a sensa��o de orgasmo ainda deve ser prazerosa, mas n�o h� ejacula��o do s�men - o orgasmo � �seco�. Isso ocorre porque as gl�ndulas que produziam a maior parte do s�men (as ves�culas seminais e pr�stata ) foram removidas durante a prostatectomia e as vias usadas pelos espermatozoides foram seccionadas. Em alguns homens, o orgasmo se torna menos intenso ou desaparece completamente. Alguns homens podem sentir dor durante o orgasmo.

Infertilidade. A prostatectomia radical corta a liga��o entre os test�culos, onde o esperma � produzido e a uretra. Os test�culos ainda produzir�o esperma, mas n�o ser� ejaculado. Isso significa que o homem n�o poder� mais gerar um filho por meios naturais. Muitas vezes, isso n�o � um problema, uma vez que os homens com c�ncer de pr�stata normalmente s�o mais velhos. Mas se isso for uma preocupa��o, antes da cirurgia converse com seu m�dico sobre bancos de esperma.

Linfedema. O linfedema � uma complica��o rara, mas poss�vel devido a remo��o dos linfonodos ao redor da pr�stata. Os linfonodos normalmente proporcionam o caminho para o l�quido retornar a todas as �reas do corpo para o cora��o. Quando os linfonodos s�o removidos, o l�quido pode se acumular nas pernas ou na regi�o genital com o tempo, provocando incha�o e dor. O linfedema geralmente � tratado com fisioterapia, embora possa n�o desaparecer completamente.

Altera��o no tamanho do p�nis. Um poss�vel efeito da cirurgia � uma pequena diminui��o no comprimento do p�nis. Isto � provavelmente devido ao encurtamento da uretra, quando uma por��o � removida juntamente com a pr�stata.

H�rnia inguinal. A prostatectomia aumenta as chances de desenvolver h�rnia inguinal no futuro.

Para saber mais, consulte nosso conte�do sobre Cirurgia Oncol�gica.

Para saber mais sobre alguns dos efeitos colaterais listados aqui e como gerenci�-los, consulte nosso conte�do Efeitos Colaterais do Tratamento.

Texto originalmente publicado no site da American Cancer Society, em 01/08/2019, livremente traduzido e adaptado pela Equipe do Instituto Oncoguia.

Por que a incontinência urinária é comum após a prostatectomia radical?

Noventa por cento dos casos de incontinência em pacientes com câncer de próstata ocorrem por causa de lesão no esfíncter durante a cirurgia. O estágio da doença e a idade do paciente também influenciam. “Após a cirurgia, o homem fica de 7 a 14 dias com sonda.

Quais as causas da incontinência urinária após a cirurgia de retirada da próstata?

Incontinência urinária após a cirurgia de próstata: o que é e como o problema ocorre. A próstata localiza-se em uma região próxima à bexiga e ao esfíncter. Nesse sentido, cerca de 90% dos casos de incontinência urinária após a cirurgia de próstata ocorrem pela lesão causada no esfíncter durante a cirurgia.

Porque a prostatectomia radical geralmente leva a incontinência urinária é perda da função erétil peniana?

Isso ocorre pela desobstrução da próstata e portanto, libera o jato urinário. A cirurgia causa dano parcial da musculatura lisa responsável pela continência urinária involuntária. Esta localizada no colo vesical e na uretra prostática.

Quanto tempo dura a incontinência urinária após cirurgia de próstata?

A maioria dos pacientes apresenta algum grau de incontinência urinária que normalmente se resolve num intervalo de três a doze meses após a cirurgia radical da próstata.