Insuficiência renal terminal tempo de vida

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O que é insuficiência renal crônica?

Chamamos insuficiência renal a condição na qual os rins perdem a capacidade de efetuar suas funções básicas. A insuficiência renal pode ser aguda, quando ocorre súbita e rápida perda da função renal, ou crônica, quando esta perda é lenta, progressiva e irreversível.

Aqui explicaremos apenas a insuficiência renal crônica. Para ler sobre a insuficiência renal aguda, acesse o seguinte link: Insuficiência renal aguda – Sintomas e Tratamento.

Portanto, a insuficiência renal crônica, também chamada doença renal crônica (DRC), é uma doença caracterizada pela perda lenta e continuada da função dos rins, fato que provoca, entre outras alterações, o progressivo acúmulo de toxinas e lixos metabólicos no sangue. É atualmente um problema de saúde pública mundial, pela incidência cada vez mais elevada na população.

Os rins são órgãos complexos, responsáveis por múltiplas funções no nosso organismo. Entre as principais, podemos citar:

• Eliminação de toxinas.
• Eliminação de substâncias inúteis ou em excesso na corrente sanguínea.
• Controle dos níveis de eletrólitos (sais minerais) do sangue.
• Controle do nível de água do corpo.
• Controle do pH do sangue.
• Produção de hormônios que controlam a pressão arterial.
• Produção de vitamina D.
• Produção de hormônios que estimulam a produção de hemácias pela medula óssea.

O paciente com doença renal crônica apresenta deficiências em cada uma dessas funções, o que o leva a ter sérios problemas de saúde em fases avançadas da doença.

Informações em vídeo

Antes de seguirmos, veja esse curto vídeo de 3 minutos, produzido pela equipe do MD. Saúde, que explica de forma simples a insuficiência renal e o exame da creatinina.

Sintomas

Como a instalação da insuficiência renal crônica costuma se dar lentamente, o nosso organismo tem tempo para ir se adaptando a este mau funcionamento dos rins, fazendo com que não tenhamos sinais ou sintomas até fases bem tardias da doença. A principal característica da doença renal crônica é ser uma doença silenciosa.

Muitas pessoas julgam que podem identificar um rim doente pela dor ou pela diminuição do volume de urina. Nada mais falso. O rim apresenta pouca inervação para dor, por isso só dói quando está inflamado ou dilatado. Como na maioria dos casos de insuficiência renal crônica nem um nem outro ocorrem, o paciente pode muito bem descobrir que precisa de diálise sem nem sequer ter sentido uma única dor renal na vida.

O volume de urina também não é um bom indicador da saúde dos rins. Ao contrário da insuficiência renal aguda (IRA), na qual a redução da produção de urina é um fator quase sempre presente, na insuficiência renal crônica, como a perda de função é lenta, o rim adapta-se bem, e a capacidade de eliminar água mantém-se estável até fases bem avançadas da doença. Na verdade, a maioria dos pacientes que precisam entrar em diálise ainda urinam pelo menos 1 litro por dia.

Portanto, na maioria dos casos, até fases bem avançadas da doença, a insuficiência renal crônica não causa nenhum sintoma ou sinal.

Os pacientes com IRC em fases avançadas podem apresentar anemia e agravamento dos valores da pressão arterial e edemas dos membros inferiores. Quando o rim entra em fase terminal, os sintomas que surgem são fadiga, náuseas e vômitos, perda do apetite, emagrecimento, falta de ar, hálito forte (com cheiro de urina) e edemas generalizados.

Diagnóstico

Como não há sintomas até fases avançadas da doença, a insuficiência renal crônica é normalmente detectada através de análises de sangue, através da dosagem da ureia e da creatinina.

A creatinina é o melhor marcador da função renal. Quando os rins começam a perder função, seus valores sanguíneos se elevam (leia: Ureia e Creatinina). No entanto, um valor elevado de creatinina pode ocorrer em contextos agudos e isoladamente não é suficiente para definir o diagnóstico de doença renal crônica.

Para confirmação da DRC, é preciso que existam alterações da função ou da estrutura renal, mantidas por pelo menos três meses. Dentre estas alterações podemos destacar:

• Presença de perda de proteínas pela urina (proteinúria ou albuminúria).
• Alterações no exame simples de urina como hematúria.
• Alterações da estrutura dos rins detectadas em exames de imagem ou anomalias em biópsia renal.
• Alterações de eletrólitos no sangue relacionadas à doença renal tubular.
• Presença de redução da taxa de filtração glomerular abaixo de 60ml/min.
• Presença de transplante renal.

Se você quiser estimar sua taxa de filtração glomerular, acesse as nossas calculadoras online na página: Calculadoras do clearance de creatinina (TFG).

A pesquisa de ureia e creatinina no sangue nos dão informações a respeito da função renal, enquanto os exames de urina, de imagem e a biópsia renal nos fornecem dados importantes a respeito de mudanças estruturais, do tecido renal, que quando estão presentes por período maior que três meses, também são suficientes para enquadrar o paciente como insuficiente renal crônico. 

O exame de urina pode dar indícios de que existe doença renal ao revelar perdas de proteínas, sangramento ou inflamação do trato urinário. Para saber mais sobre esses assuntos, acesse os seguintes links:

• Exame de urina – Leucócitos, nitritos, hemoglobina…
• Urina espumosa e proteinúria.
• Urina com sangue.

As análises laboratoriais também permitem detectar complicações da doença renal crônica precocemente, como graus iniciais de anemia, alterações dos eletrólitos (principalmente cálcio, fósforo e potássio), alterações do hormônio PTH (que controla  a saúde dos ossos), dos valores de pH do sangue, etc.

A ultrassonografia dos rins também é um exame importante, pois ela mostra a morfologia renal, podendo indicar se os rins já têm sinais de atrofia ou anomalias como a doença renal policística. Todavia, é importante ressaltar que uma ultrassonografia renal sem alterações de modo algum é suficiente para se descartar a hipótese de DRC.

Finalmente, temos a biópsia renal que pode confirmar o comprometimento do tecido renal mesmo quando os valores de ureia e creatinina encontram-se ainda  em níveis normais.

Fatores de risco

Diversas doenças podem atacar os rins e levar a perda permanente da sua função. Em geral, a doença renal crônica surge quando o rim sofre agressões contínuas e prolongadas, como nos casos de pacientes com diabetes ou hipertensão arterial mal controlada.

As doenças que mais frequentemente levam à insuficiência renal crônica são:

• Hipertensão arterial.
• Diabetes mellitus.
• Doença policística renal.
• Glomerulonefrites.
• Infecções urinárias de repetição.
• Cálculos renais de repetição.
• Mieloma múltiplo.
• Lúpus e outras doenças auto-imunes.
• Uso abusivo de anti-inflamatórios.
• Gota.
• Amiloidose.

Se você tem qualquer uma das doenças acima, é imprescindível que faça um acompanhamento regular da sua creatinina. Pelo menos uma vez por ano deve-se dosar a creatinina, a ureia e realizar um exame simples de urina.

Estádios da doença renal crônica

Os dois rins filtram em média 180 litros de sangue por dia, mais ou menos 90 a 125 ml por minuto. Esta é a chamada taxa de filtração glomerular (TFG) ou clearance de creatinina. As fases da insuficiência renal crônica são divididos conforme a taxa de filtração glomerular, que pode ser estimada através dos valores da creatinina sanguínea.

Existem diversas fórmulas matemáticas para se estimar o grau de funcionamento dos rins a partir dos valores da creatinina. Hoje em dia, a maioria dos laboratórios já faz esse cálculo automaticamente quando se solicita a dosagem da creatinina.

A insuficiência renal é muitas vezes uma doença progressiva, com piora da função ao longo dos anos. Alguns fatores como diabetes e hipertensão mal controlados aumentam o risco de rápida perda de função dos rins.

Dividimos as fases da doença renal crônica em 5 estádios (ou estadios)

DRC estádio 1

Pacientes com taxa de filtração glomerular maior que 90 ml/min, porém com alguma das doenças descritas acima (diabetes, hipertensão, rins policísticos, etc.)

Os pacientes que possuem uma ou mais dessas doenças têm sempre algum grau de lesão renal, que, no entanto, podem ainda não se refletir na capacidade de filtração do sangue. São pacientes com função renal normal, sem nenhum tipo de sintoma, mas sob alto risco de deterioração da função renal a longo prazo.

Pacientes com creatinina normal, mas com alterações no exame de urina, com sinais de sangramento ou perda de proteínas na urina, também entram neste estádio.

DRC estádio 2

Pacientes com taxa de filtração glomerular entre 60 e 89 ml/min.

Esta pode ser chamada pré-insuficiência renal. São pessoas com pequenas perdas da função dos rins, sendo o estágio mais precoce de insuficiência renal.

Como os rins vão perdendo função naturalmente com a idade, muitos idosos podem ter função renal um pouco reduzida. Esta queda de função é simplesmente um sinal de envelhecimento dos rins. Portanto, encontrar idosos com critérios para IRC estágio 2 é extremamente comum. Se o paciente não tiver nenhuma doença que ataque os rins, como diabetes ou hipertensão, essa ligeira perda de função renal não acarreta maiores problemas a médio/longo prazo.

No estádio 2, o rim ainda consegue manter suas funções básicas, e a creatinina sanguínea ainda se encontra muito próxima da faixa de normalidade. 

No entanto, é importante ressaltar que esses pacientes correm maior risco de agravamento da função renal se expostos, por exemplo, a drogas tóxicas aos rins,  como anti-inflamatórios ou contrastes para exames radiológicos (leia: Remédios que podem fazer mal aos rins).

DRC estádio 3

Pacientes com taxa de filtração glomerular entre 30 e 59 ml/min.

Esta é a fase de insuficiência renal crônica declarada. A creatinina já se encontra acima dos valores de referência, e as primeiras complicações da doença começam a se desenvolver. Entretanto, para refletir adequadamente a relação entre mortalidade e prognóstico da doença renal, o estadio 3 foi subdividido em 3a e 3b: pacientes com TFG entre 59 e 45ml/min pertencem ao estadio 3a e com TFG entre 30 e 44ml/min pertencem ao estadio 3b. 

 O rim já começa a exibir redução na sua capacidade de produzir a eritropoetina, hormônio que controla a produção de hemácias (glóbulos vermelhos) pela medula óssea, levando o paciente a apresentar anemia progressiva, especialmente no estadio 3b (leia: Sintomas da anemia).

Outro problema que começa a surgir é a lesão óssea. Os pacientes insuficientes renais apresentam uma doença chamada osteodistrofia renal, que ocorre pela elevação do PTH e pela queda na produção de vitamina D, hormônios que controlam a quantidade de cálcio nos ossos e no sangue. O resultado é uma desmineralização dos ossos, que começam a ficar fracos e doentes.

Para saber mais detalhes sobre a doença óssea da IRC, leia: Fósforo, PTH e doença óssea na insuficiência renal.

O estágio 3 é a fase na qual os pacientes devem iniciar tratamento e ser acompanhados por um médico nefrologista, pois, a partir deste ponto, costuma haver progressão relativamente rápida da insuficiência renal se não houver tratamento adequado.

DRC estádio 4

Pacientes com taxa de filtração glomerular entre 15 e 29 ml/min.

Esta é a fase pré-diálise. Este é o momento onde os primeiros sintomas começam a aparecer e as análises laboratoriais evidenciam várias alterações.

O paciente apresenta níveis elevados de fósforo e PTH, anemia estabelecida, pH sanguíneo baixo (aumento da acidez no sangue), elevação do potássio, emagrecimento e sinais de desnutrição, piora da hipertensão, enfraquecimento ósseo, aumento do risco de doenças cardíacas, diminuição da libido, diminuição do apetite, cansaço, etc.

Devido à retenção de líquidos, o paciente pode não notar o emagrecimento, já que o peso pode se manter igual ou até mesmo aumentar. O paciente perde massa muscular e gordura, mas retém líquidos, podendo desenvolver pequenos edemas nas pernas.

Nesta fase o paciente já deve começar a ser preparado para entrar em hemodiálise, sendo indicada a construção da fístula artério-venosa (leia: O que é hemodiálise?)

DRC estádio 5

Pacientes com taxa de filtração glomerular menor que 15 ml/min.

Esta fase é chamada doença renal terminal. Quando o paciente já está em diálise, é classificado como DRC estadio 5D.

Abaixo dos 15-10 ml/min o rim já não desempenha funções básicas e o início da diálise está indicado. Nesse momento é que os pacientes começam a sentir os sintomas da insuficiência renal, chamados sintomas de uremia.

Apesar de ainda conseguirem urinar, o volume já não é tão grande e o paciente começa a desenvolver grandes edemas. A pressão arterial fica descontrolada e os níveis de potássio no sangue ficam elevados, a ponto de poderem causar arritmias cardíacas e morte. O paciente já emagreceu bastante e não consegue comer bem. Sente náuseas e vômitos, principalmente na parte da manhã. Cansa-se com facilidade e a anemia, se já não estiver sendo tratada, costuma estar em níveis perigosos.

Se a diálise não for iniciada, o quadro progride, e aqueles que não vão ao óbito por arritmias cardíacas podem evoluir com edema pulmonar ou alterações mentais, como desorientação, crise convulsiva e até coma.

Quando realizado ultrassom dos rins, estes normalmente já se apresentam atrofiados, com tamanhos reduzidos.

Alguns pacientes conseguem chegar até o estágio 5 com poucos sinais e sintomas. Apesar da pouca sintomatologia, estes apresentam inúmeras alterações laboratoriais, e quanto mais tempo se atrasa o início da diálise, pior serão as lesões ósseas, cardíacas, a desnutrição e o risco de arritmias malignas. Muitas vezes, o primeiro e único sintoma da insuficiência renal terminal é a morte súbita.

Quando o paciente com DRC deve ser seguido por um nefrologista?

O encaminhamento precoce para o médico nefrologista pode mudar a história natural da doença. Quando se compara a evolução de doentes referenciados no estágio 3 com aqueles referenciados apenas nas fases finais do estadio 4 ou em estadio 5, nota-se que ocorre:

•  Uma redução na velocidade de perda da função renal (3,4 ml/min por ano contra 12 ml/min por ano), ou seja, os doentes não acompanhados por nefrologista perdem função renal até 4 vezes mais rápido.
• Melhor controle da hipertensão e, consequentemente, menos lesões de outros órgãos.
• Menor incidência de lesões ósseas.
• Menor incidência de desnutrição e emagrecimento.
• Menor taxa de mortalidade.

Tratamento

Não há cura para a doença renal crônica, pois ela é um reflexo da lesão irreversível de partes dos rins. Também não existe um remédio que faça os rins voltarem a funcionar bem.

Geralmente, o objetivo do tratamento da DRC é impedir o avanço da doença ou, na pior das hipóteses, desacelerar a taxa de perda da função renal.

É essencial o controle da pressão arterial. Valores persistentemente acima de 140/90 mmHg são agressivos para o rim, acelerando a perda da função renal. Nos pacientes com diabetes, o controle da glicose também é muito importante. Nos pacientes com proteinúria (perdas de proteínas na urina), o seu controle com medicamentos ajuda a preservar a função dos rins.

O paciente com DRC deve evitar drogas nefrotóxicas, como anti-inflamatórios e alguns antibióticos, principalmente os da classe dos aminoglicosídeos.

Mesmo não havendo cura nem tratamento específico para melhorar a função renal, o seguimento com o nefrologista é importante para evitar as complicações da doença renal crônica. Há remédios para controlar a anemia, as alterações dos eletrólitos, do metabolismo do osso, os edemas, etc.

Nos estágios finais da doença, quando  o rim já não mais funciona, o tratamento indicado é a hemodiálise, a diálise peritoneal ou o transplante renal.

Referências

• Overview of the management of chronic kidney disease in adults – UpToDate.
• Chronic kidney disease (newly identified): Clinical presentation and diagnostic approach in adults – UpToDate.
• KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease – Kidney International.
• Clinical Practice Guideline on management of older patients with chronic kidney disease stage 3b or higher (eGFR <45 mL/min/1.73 m2) – Nephrology Dialysis Transplantation.
• Chronic Kidney Disease (CKD) – National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK)
• Chronic Kidney Disease (CKD) Symptoms and causes – National Kidney Foundation.
• Chronic Kidney Disease – Medscape.
• Taal MW, et al. Section V: Disorders of Kidney Structure and Function. In: Brenner & Rector’s The Kidney. 11th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders Elsevier; 2019.

Médico graduado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), com títulos de especialista em Medicina Interna e Nefrologia pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ), Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), Universidade do Porto e pelo Colégio de Especialidade de Nefrologia de Portugal.

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