Quais os riscos da analgesia no parto?

ANESTESIA E ANALGESIA DE PARTO

19 - Anestesia e analgesia de parto

Sérgio Renato Guimarães Schmidt; André Prato Schmidt; Adriana Prato Schmidt

19.1 - introdução

A grande aceitação e utilização das técnicas de anestesia regional tornou a anestesia obstétrica uma das principais e mais difundidas práticas anestésicas1.

No cuidado anestésico de uma gestante, os dois pacientes (a mãe e o feto) sofrem as consequências da conduta. É necessário um profundo conhecimento das alterações fisiológicas que acompanham a gestação e de suas interações com a modalidade anestésica escolhida. Falhas em considerar tais fatores podem gerar consequências catastróficas para ambos1.

19.2 - Alterações fisiológicas na gestação e a anestesia obstétrica

A gestação provoca alterações nas funções de todo o organismo, que podem ser: respiratórias (aumento do consumo de oxigênio, do volume ventilatório, da frequência ventilatória e da pressão parcial de oxigênio, com diminuição proporcional da pressão parcial de gás carbônico); cardiovasculares (aumento do volume sanguíneo e plasmático, do débito cardíaco, frequência cardíaca e diminuição da resistência vascular periférica); hematológicas (diminuição de hemoglobina e plaquetas e aumento dos fatores de coagulação); e renais (aumento da taxa de filtração glomerular)1,3. Também provoca outras alterações fisiológicas aqui enfatizadas devido a sua potencial interação com o procedimento anestésico: obstrução da veia cava inferior por um útero aumentado provocando ingurgitamento do plexo venoso epidural; síndrome da hipotensão supina (palidez, hipotensão, sudorese, náuseas e vômitos) em 20% dos casos; redução da motilidade gástrica e tônus do esfìncter esofágico inferior e aumento da secreção gástrica, predispondo a alto risco de regurgitação; sensibilidade aumentada aos anestésicos locais durante anestesia regional e diminuição da concentração alveolar mínima dos anestésicos voláteis. Devemos ainda considerar os efeitos diretos das drogas anestésicas no feto, devido à potencial passagem através da barreira uteroplacentária1,3.

O trabalho de parto também provoca alterações fisiológicas relevantes do ponto de vista anestésico: a ventilaçãominuto pode aumentar até 300% e o consumo de oxigênio aumenta 60% durante as contrações dolorosas, provocando hipocapnia; o débito cardíaco aumenta até 45%, podendo ocorrer aumento de até 80% logo após o nascimento, devido à descompressão súbita da veia cava inferior1,3.

19.3 - Anestesia regional e analgesia de parto

A introdução de novas técnicas, medicamentos e equipamentos demonstraram benefícios importantes para parturientes e neonatos4. Diversos ensaios clínicos randomizados e estudos observacionais têm investigado os efeitos das diferentes estratégias analgésicas sobre desfechos maternos e fetais2. Entretanto, ainda persistem muitas controvérsias a respeito do tema2.

As técnicas utilizadas para analgesia de parto são epidural, espinhal e combinada espinhal-epidural. Também podemos utilizar técnicas alternativas farmacológicas, como opioides5 ou não farmacológicas, como massagem, hidroterapia, posicionamento adequado, entre outras2,6.

A analgesia epidural é realizada por meio da colocação de um cateter no espaço epidural para administração contínua ou intermitente de anestésicos locais e/ou opioides. Recentemente, a técnica alternativa de duplo-bloqueio espinhal-epidural vem ganhando maior popularidade. Nessa técnica, é realizada administração única em bolus de anestésicos locais e/ou opioides no espaço subaracnoideo (ESA) e colocação de um cateter no espaço epidural para administrações posteriores. A administração de opioides no ESA resulta em grande alívio da dor sem praticamente nenhum bloqueio motor. A técnica de duplo-bloqueio está relacionada com maiores índices de satisfação das parturientes7. Até o momento, não há estudos relacionando a técnica de duplobloqueio a desfechos negativos fetais2.

O alívio da dor para uma mulher em trabalho de parto já é suficiente como indicação médica para uso de analgesia epidural9. O seu uso está relacionado com melhor alívio da dor do que opioides sistêmicos10. Até o momento, devido aos estudos de que dispomos, a relação entre a analgesia epidural e as taxas de cesariana permanece sem esclarecimento. Também não foi encontrada diferença entre a analgesia epidural e a espinhal-epidural combinada quanto às taxas de cesariana12. No entanto, a analgesia combinada está relacionada a uma dilatação mais rápida do canal cervical, quando comparada à analgesia epidural13, e está demonstrado um aumento da incidência do uso de fórcipe em pacientes que utilizaram analgesia epidural10,11. Sendo o parto um fenômeno complexo e individual, a técnica a ser introduzida deve integrar a paciente, o obstetra, o cardiologista, o neonatologista e o anestesiologista2.

19.4 - Anestesia para cesariana

A anestesia regional tornou-se a técnica preferida para cesariana, devido às maiores complicações relacionadas à anestesia geral. O risco de morte materna em anestesia geral é 17 vezes maior do que com técnicas regionais e está principalmente relacionado a problemas com a via aérea da parturiente14. Por causa do risco de morte materna, a indicação de técnicas regionais (espinhal, epidural ou combinada) vem sendo incrementada, tanto para situações eletivas como emergenciais, em partos cesáreos15. Outras vantagens da anestesia regional incluem: menor depressão central do feto, menor risco de aspiração materna, interação precoce entre mãe e filho e analgesia pós-operatória com opioides espinhais1.

A escolha entre anestesia epidural ou espinhal é frequentemente baseada nas preferências do especialista. A anestesia epidural permite controle mais claro do nível sensorial do bloqueio anestésico e causa queda mais gradual dos níveis pressóricos. A anestesia espinhal consiste em uma técnica mais simples, com início mais previsível, bloqueio mais intenso e completo e com potencial menor para toxicidade sistêmica, devido à concentração menor de anestésicos locais1-3. Atualmente, a anestesia espinhal tem sido a técnica mais utilizada nos grandes centros de referência em obstetrícia.

19.4.1 -Principais alterações hemodinâmicas e complicações relacionadas à anestesia obstétrica

A anestesia é a prática médica sobre o sistema nervoso autônomo (SNA). Portanto, as drogas que produzem anestesia também ocasionam potentes efeitos adversos sobre o SNA. Exemplo disso é a hipotensão, muitas vezes severa, relacionada ao bloqueio simpático desencadeado pelos anestésicos locais em anestesia regional. Devido às alterações hemodinâmicas próprias da gestação, o cuidado com a pré-carga é essencial. Devemos atuar preventiva e terapeuticamente sobre os vasos de capacitância, promovendo expansão do volume intravascular com cristaloides (Ringerlactato) e utilizando drogas vasopressoras, como efedrina ou fenilefrina, prevenindo os efeitos danosos da hipotensão na mãe e no feto3.

Em anestesia obstétrica, devemos ter especial atenção ao fluxo sanguíneo uteroplacentário. Os agentes anestésicos intravenosos apresentam efeitos variáveis sobre a circulação uteroplacentária. Barbitúricos e propofol causam pequenas reduções na circulação uterina devido à redução leve ou moderada da pressão sanguínea materna. Cetamina em doses baixas e etomidato provocam efeitos discretos sobre o sistema circulatório. Entretanto, benzodiazepínicos e agentes voláteis, em doses de indução anestésica, reduzem de forma significativa a circulação placentária. Administração inadvertida de anestésicos locais intravenosos, como lidocaína, reduz significativamente o fluxo uterino e deve ser evitada1,3.

As complicações relacionadas à anestesia geral em gestantes constituem-se principalmente nas referentes ao manejo da via aérea. Como descrito anteriormente, a aspiração pulmonar de conteúdo gástrico é uma complicação séria, podendo levar à morte materna. Para diminuir a incidência dessas complicações, uma avaliação pré-anestésica adequada, garantia de intubação endotraqueal segura e rápida, além de treinamento técnico amplo em anestesia obstétrica não podem ser negligenciados1,3.

As alterações cardiovasculares da gestação frequentemente podem descompensar o quadro clínico de uma gestante cardiopata (2% das pacientes). As principais etiologias são doenças cardíacas reumáticas e lesões congênitas. Pacientes que apresentam insuficiência aórtica ou estenose mitral beneficiam-se de anestesia regional, devido ao bloqueio simpático, que reduz pré-carga e pós-carga, aumentando débito cardíaco e reduzindo congestão pulmonar. As pacientes com estenose aórtica ou hipertensão pulmonar primária não toleram adequadamente uma redução na pré e pós-carga. Portanto, injeção espinhal de opioides, analgésicos sistêmicos, bloqueio do nervo pudendo e, se necessário, anestesia geral são indicações nesses casos1,3.

Gestantes hipertensas ou com pré-eclâmpsia também devem ter atenção especial. Pacientes com doença leve podem ser submetidas à anestesia sem maiores complicações. No entanto, as com doença grave devem ser estabilizadas antes da administração de anestésicos, exceto em situações emergenciais. Hipertensão ou hipovolemia devem ser corrigidas precocemente e investigação de coagulopatia é mandatória. Anestesia regional está contraindicada se a gestante apresentar contagem de plaquetas menor do que 100.000/ µL ou outra coagulopatia documentada. A hipotensão nessas gestantes deve ser tratada com reposição volêmica criteriosa e pequenas doses de vasopressores. Na ausência de coagulopatia, a anestesia regional é a técnica de escolha para parto normal e cesariana, apresentando menor risco materno-fetal do que a anestesia geral. Em situações de maior gravidade, devemos disponibilizar acesso venoso central para monitorização da reposição volêmica, cateter em artéria pulmonar (hipertensão grave, oligúria refratária, hipoxemia ou edema pulmonar) e pressão arterial invasiva (hipertensas graves com as quais devemos utilizar certas drogas, tais como nitroprussiato, nitroglicerina ou labetalol intravenosos)1,3.

19.4.2 -Recomendações anestésicas para melhor prognóstico materno-fetal:

• Analgesia epidural ou espinhal-epidural em parto normal2,4,8 (IIa B);

• Analgesia epidural ou espinhal-epidural X opioides sistêmicos em parto normal8,9 (IIaA);

• Analgesia combinada espinhal-epidural X epidural simples em parto normal2,7,11,12 (IIaB);

• Anestesia regional em cesariana2,13 (IB);

• Anestesia regional em emergências obstétricas14 (IIaB);

• Anestesia regional em gestantes com estenose mitral e insuficiência aórtica1,3 (IIaC);

• Anestesia regional não é recomendada em gestantes com estenose aórtica ou hipertensão pulmonar primária1,3 (IIIC);

• Anestesia regional é contraindicada em gestantes com coagulopatias1,3 (IIIC);

• Uso de cristaloides e vasopressores, como efedrina ou fenilefrina, em hipotensão associada à anestesia regional em gestantes1,3,14 (IB);

• Monitorização invasiva em gestantes com doenças graves e descompensadas1,16 (IIaC);

• Intubaçãoendotraquealemsequênciarápida, treinamento profissional adequado e a valiação pré-anestésica ampla em gestantes com indicação de anestesia geral3,15 (IIaC);

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