Quais são os primeiros dados da avaliação clínico nutricional?

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 1 TATIANE MELO DE OLIVEIRA E CAIQUE DOS SANTOS RAMALHO Diretor Executivo DAVID LIRA STEPHEN BARROS Diretora Editorial ANDRÉA CÉSAR PEDROSA Projeto Gráfico MANUELA CÉSAR ARRUDA Autor TATIANE MELO DE OLIVEIRA CAIQUE DOS SANTOS RAMALHO Desenvolvedor CAIO BENTO GOMES DOS SANTOS Olá. Meu nome é Caique dos Santos Ramalho. Sou formado em Nutrição pela Universidade Católica do Salvador (UCSAL), participei durante a graduação de monitorias em congressos, disciplina, bem como empresa Júnior com foco no empreendedorismo no ramo de alimentação. Atuei em Liga acadêmica e projetos de pesquisas no âmbito externo e interno da universidade. Possuo experiência na área ambulatorial, com foco nas Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT), pela UCSAL. Sou apaixonado pela área de gerontologia e através dela, que conheci essa pessoa a qual admiro muito e que recebi esse convite maravilhoso para compartilhar um pouco de conhecimentos além de transmitir minhas experiências de vida, da melhor forma para aqueles assim como eu estão iniciando em suas profissões. Por isso fui convidado pela da Editora TELESAPIENS a integrar seu elenco de autores independentes. Estou muito feliz em poder ajudar você nesta fase de muito estudo e trabalho. Conte comigo! CAIQUE DOS SANTOS RAMALHO Olá. Meu nome é Tatiane Melo de Oliveira. Sou formada em Nutrição pela Universidade Federal da Bahia (UFBA), Especialista em Nutrição Clínica sob a forma de residência e Mestre em Alimentos, Nutrição e Saúde pela mesma universidade. Atualmente estou cursando Doutorado em Gerontologia pela Universidade Estadual de Campinas – UNICAP. Possuo experiência técnico-profissional na área de nutrição ambulatorial, hospitalar em todos os níveis de complexidade, atendimento domiciliar de idosos, Home Care de pacientes crônicos e como palestrante e professora de graduação e pós-graduação nas áreas de Avaliação Nutricional, Terapia Nutricional, Assistência nutricional à pacientes críticos (UTI), Nutrição do Adulto e do Idoso, ao longo de 7 anos pós formação. Atuei, como nutricionista assistencial, em hospitais particulares e públicos de médio a grande porte, e como professora/palestrante em Universidades públicas e diversas faculdades particulares. Sou apaixonada pelo que faço, adoro transmitir minha experiência de vida e compartilhar conhecimento com aqueles que estão iniciando em suas profissões. Por isso, fui convidada pela Editora TELESAPIENS a integrar seu elenco de autores independentes. Estou muito feliz em poder ajudar você nesta fase de muito estudo e trabalho. Conte comigo! TATIANE MELO DE OLIVEIRA OS AUTORES INTRODUÇÃO: para o início do desenvolvimento de uma nova competência; DEFINIÇÃO: houver necessidade de se apresentar um novo conceito; NOTA: quando forem necessários observações ou complementações para o seu conhecimento; IMPORTANTE: as observações escritas tiveram que ser priorizadas para você; EXPLICANDO MELHOR: algo precisa ser melhor explicado ou detalhado; VOCÊ SABIA? curiosidades e indagações lúdicas sobre o tema em estudo, se forem necessárias; SAIBA MAIS: textos, referências bibliográficas e links para aprofundamento do seu conhecimento; REFLITA: se houver a necessidade de chamar a atenção sobre algo a ser refletido ou discutido sobre; ACESSE: se for preciso acessar um ou mais sites para fazer download, assistir vídeos, ler textos, ouvir podcast; RESUMINDO: quando for preciso se fazer um resumo acumulativo das últimas abordagens; ATIVIDADES: quando alguma atividade de autoaprendizagem for aplicada; TESTANDO: quando o desenvolvimento de uma competência for concluído e questões forem explicadas; Olá. Meu nome é Manuela César de Arruda. Sou a responsável pelo projeto gráfico de seu material. Esses ícones irão aparecer em sua trilha de aprendizagem toda vez que: ICONOGRÁFICOS SUMÁRIO Conceitos e Definições Básicas de Avaliação Nutricional e do Diagnóstico Nutricional............................................................................................12 Avaliação do Estado Nutricional................................................................................................12 Métodos Usados para Avaliação Nutricional...............................................13 Diagnóstico Nutricional.....................................................................................................................15 Métodos Diretos em Avaliação Nutricional.....................................................20 Conhecendo os Métodos Diretos.............................................................................................20 Antropometria.......................................................................................................................21 Exames Bioquímicos.....................................................................................................26 Consumo Alimentar........................................................................................................30 Métodos Indiretos em Avaliação Nutricional..................................................32 História Dietética ou Anamnese Alimenta..........................................................................34 Exame Físico.............................................................................................................................................35 Formulários de Triagem e Diagnóstico Nutricional.....................................................39 Conhecer Princípios, Peculiaridades e Aplicação da Avaliação Nutricional em Coletividades.................................................................................42 Construção do Conhecimento de Estado Nutricional e Princípios para a Avaliação Nutricional de Coletividades................................................................................42 Diferenças entre Diagnóstico Nutricional Individual e Diagnóstico Nutricional Coletivo.........................................................................................................................................................45 Métodos de Avaliação Nutricional de Coletividades....................................................................................................................................50 Grandes Estudos Populacionais Realizados por Órgãos Públicos...............................................................................................50 POF- Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009 50 Antropometria e Estado Nutricional de Crianças, Adolescentes e Adultos no Brasil.............................................................................................51 Avaliação Nutricional da Disponibilidade Domiciliar de Alimentos no Brasil.......................................................................................................................51 UNIDADE 01 Você sabia que a área de avaliação nutricional é uma das mais importantes para o profissional de nutrição? Isso mesmo. A avaliação nutricional é de extrema importância para nortear a conduta nutricional do indivíduo. É com base na avaliação nutricional que o nutricionista irá definir sua conduta e com base nesta mesma disciplina, o profissional irá monitorar e acompanhar os resultados gerados, podendo identificar se houve sucesso ou não no tratamento nutricional. A avaliação nutricional é uma competência do nutricionista e sua principal responsabilidade é definir o diagnóstico nutricional e monitorá-lo, com base nos parâmetros nutricionais avaliados. Entendeu? Ao longo desta unidade letiva você vai mergulhar neste universo! INTRODUÇÃO Olá. Meu nome é Andréa César. Sou responsável pela direção editorial deste livro didático e de todos os demais recursos relacionados com a sua trilha de aprendizagem. Nós estamos na Disciplina Avaliação Nutricional, e seja muito bem-vindo a nossa Unidade 1, onde nosso objetivo é auxiliar você para o desenvolvimento das seguintes competências profissionais até o término desta etapa de estudos: 1. Compreender os conceitos e definições básicas de avaliação nutricional e do diagnóstico nutricional; 2. Conhecer e os métodos diretos em avaliação nutricional; 3. Conhecer os métodos Indiretos em avaliação nutricional; 4. Conhecer os princípios, peculiaridades e aplicação da Avaliação Nutricional em coletividades. Preparado para uma viagem sem volta rumo ao conhecimento? Ao trabalho! OBJETIVOS Avaliação Nutricional | 12 EXPLICANDO MELHOR: Considerando a junção dos conceitos acima, avaliação do estado nutricional é a forma como o profissional nutricionista consegue analisar, com base em parâmetros de referência, o corpo humano e suas respostas ou reações a todos os possíveis interferentes: fatores ambientais, alimentação consumida e as relações sociais (trabalho, família, amigos etc.). Uma definição interessante de “Estado Nutricional” é a proposta por Vasconcelos (2008), segundo ele: “O estado nutricional é a síntese orgânica das relações entre o homem, a natureza e o alimento, as quais se estabelecem no interior de uma sociedade”. Segundo esse autor, o estado nutricional de um indivíduo é um reflexo ou resposta de como o homem se relaciona e interage com o ambiente (natureza, alimento e sociedade). DEFINIÇÃO: No dicionário a palavra “avaliar” significa analisar, julgar, classificar e para realizar uma avaliação, julgamento ou classificação, precisamos ter valores de referência, ou seja, valores que estão de acordo com a normalidade. Avaliação do Estado Nutricional INTRODUÇÃO: Ao término deste capítulo você será capaz de compreender os conceitos e definições que são básicas para o aprendizado da disciplina. Isto será fundamental para o exercício de sua profissão. As pessoas que realizar o processo de avaliação nutricional e definição do diagnóstico nutricional sem a devida instrução tiveram problemas quanto a determinação correta do diagnóstico nutricional e consequentemente erros quanto a definição da conduta nutricional a ser tomada. E então? Motivado para desenvolver esta competência? Então vamos lá. Avante! Conceitos e Definições Básicas de Avaliação Nutricional e do Diagnóstico Nutricional Avaliação Nutricional | 13 Antes de conhecer os conceitos básicos relacionados com a avaliação nutricional de um indivíduo é importante conhecer como se distribui os tecidos corporais que habitualmente o nutricionista avalia no paciente. O corpo humano, em relação aos tecidos corporais, se organiza em 5 níveis diferentes: 1. Anatômico (nível elementar); 2. Molecular; 3. Celular; 4. Sistema de Tecidos; 5. Corpo Inteiro (nível funcional). Na prática em avaliação nutricional, considerando praticidade e o propósito, o método de dois compartimentos corporais é o mais usado. Neste método, um compartimento é a massa gorda ou tecido adiposo e o outro compartimento é a massa magra. A massa gorda ou tecido adiposo é composto basicamente de gordura e a massa magra ou massa livre de gordura é composta por água, proteínas, ossos e minerais e entre outros compostos. Métodos Usados para Avaliação Nutricional Os métodos usados em avaliação nutricional podem ser classificados em dois modos diferentes. Métodos Diretos ou Objetivos e Indiretos ou Subjetivos. Avaliação Nutricional | 14 DEFINIÇÃO: Os métodos diretos ou objetivos são usados para identificar as alterações orgânicas do corpo e fornecem subsídios para o diagnóstico nutricional propriamente dito. Os métodos indiretos ou subjetivos são usados para identificar as possíveis causas do diagnóstico nutricional, isto é, podem trazer para o profissional o esclarecimento quanto a explicação do estado nutricional. Alguns autores também falam em métodos quantitativos (aqueles que fornecem informações numéricas ou em quantidade) e qualitativos (aqueles que fornecem informações sobre a qualidade e é passível de uma interpretação individual). Para fins de melhor didática, vamos chamar de métodos diretos e indiretos, mas já conhecem também os termos objetivos e subjetivos. Para ajudar no entendimento e internalização dos diferentes métodos de avaliação nutricional. Os métodos diretos são considerados objetivos também porque normalmente resultam em valores, índices e indicadores. Os métodos objetivos são imparciais e claros, tem-se números ou valores e referências para se interpretar esses valores, gerando um resultado conclusivo que não envolve a opinião de quem está realizando a avaliação. Isto é, qualquer pessoa que for interpretar os mesmos valores irão encontrar os mesmos resultados. Diferentemente dos métodos considerados indiretos ou subjetivos, pois eles são dados que precisam ser interpretados. Quando é necessária a interpretação de algo subjetivo, que depende do conhecimento e habilidade individual de cada profissional, é possível que numa mesma avaliação dos métodos indiretos ou subjetivos, os resultados sejam diferentes. No entanto é importante ressaltar que essa diferença não pode ser muito grande ao ponto de modificar muito a gravidade/classificação do diagnóstico nutricional do indivíduo. Os métodos diretos para avaliação do estado nutricional são: antropometria (peso, altura, dobra cutânea etc.), exames laboratoriais ou bioquímicos, consumo alimentar (inquéritos alimentares) e métodos de tecnologia sofisticada como a densitometria, tomografia, ultrassom, bioimpedância etc. Já como métodos indiretos: a Anamnese alimentar ou História dietética e o exame clínico nutricional (sinais e sintomas clínicos Avaliação Nutricional | 15 Diagnóstico Nutricional A partir da interpretação dos dados obtido durante o processo de avaliação do estado nutricional gera um resultado e a isto chamamos de diagnóstico nutricional. Quando o indivíduo apresenta um desequilíbrio entre a ingestão de alimentos (nutrientes) e as necessidades nutricionais (demanda energética), ou seja, tem um consumo maior ou menor do que realmente precisa pode-se ter consequências ao corpo que são expressadas por ele. Através da avaliação nutricional o profissional de nutrição conseguirá identificar os sinais e ou sintomas que representam a possível desordem do organismo. O resultado da interpretação desses sinais e ou sintomas no processo de avaliação nutricional chamamos de Diagnóstico nutricional Formulários de Triagem Nutricional e Diagnóstico Exame Físico História Dietética / Anamnese Alimentar Consumo Alimentar Bioquímicos Antropometria Métodos Diretos Métodos Indiretos Avaliação Nutricional Figura: Métodos usados para a Avaliação do Estudo Nutricional. Fonte: A Autora. nutricionais), formulário de triagem e diagnóstico nutricional: avaliação subjetiva global (ASG) e demais ferramentas para realização de estudos demográficos. Avaliação Nutricional | 16 História Medicamentosa Sinais e Sintomas História Familiar História Dietética Avaliação Antropométrica Avaliação Bioquímico Nutricional Avaliação Clínico Nutricional Diagnóstico Nutricional Conclusivo Figura: Esquema que resume a realização do Diagnóstico Nutricional, as etapas até chegar no Diagnóstico Nutricional Final. Fonte: Os Autores. EXPLICANDO MELHOR: Veja abaixo um esquema do passo a passo do caminho que deve ser feito até conseguirmos definir o diagnóstico nutricional: 1. Identificar do que se trata a situação-objetivo (se é um cliente de consultório/ambulatório ou se é um doente hospitalizado ou se é um grupo específico); 2. Definir quais métodos adequados à situação-objetivo (qual a faixa etária do indivíduo ou da população a ser avaliada; quais os métodos possíveis de serem aplicados e melhor se adequa a situação); 3. Aplicar métodos escolhidos conforme técnica adequada; 4. Interpretar cada método aplicado e obter os resultados de cada um de forma isolada; 5. Conflitar e juntar todas as informações a obter diagnóstico nutricional definitivo. O diagnóstico nutricional conclusivo, ou seja, o final, representa uma junção de diagnósticos parciais de diferentes métodos de avaliação e todos com um único objetivo: identificar o problema nutricional existente e as possíveis causas que possam explicá-lo. Avaliação Nutricional | 17 O diagnóstico Nutricional é composto de avaliação clínica (1), bioquímica (2) e antropométrica (3), todos voltados para identificações de problemas e/ou causas nutricionais: 1.1 Avaliação Clínico-Nutricional: Representa a avaliação de todos os dados clínicos possíveis relacionados às questões nutricionais. São eles: • História Dietética: Também conhecido como Anamnese Alimentar, representa a coleta de dados indiretamente associados a alimentação do indivíduo, bem como a coleta de dados da alimentação atual; • História Familiar: Refere-se a coleta de dados clínicos da família que esteja ligado à nutrição, como ocorrência de algumas doenças e causas de morte na família; • História Medicamentosa: Refere-se a coleta de informações sobre uso contínuo de medicamentos e/ou suplementos alimentares. Pensando principalmente na interação droga-nutriente; Observação: Interação droga-nutriente é a interferência que determinado nutriente pode exercer com a substância medicamentosa. Isto é, quando um determinado nutriente pode prejudicar ou melhorar a absorção de determinado medicamento. • Sinais e Sintomas: Referem-se à avaliação de sinais clínicos e ou sintomas físicos que possam estar relacionados à deficiência ou excesso de algum nutriente. NOTA: Todos esses dados da avaliação clínico nutricional, fazem parte da anamnese nutricional que geralmente é a primeira a ser realizada. 1.2 Avaliação Bioquímico-Nutricional: Refere-se à avaliação dos exames bioquímicos que se relacionam com a nutrição. O objetivo é investigar se há alguma alteração bioquímica que pode estar relacionada à deficiência ou ao excesso de determinado nutriente; 1.3 Avaliação Antropométrica: Refere-se à avaliação das medidas corporais. Com base na coleta das medidas são calculados índices ou indicadores nutricionais relacionados à composição e distribuição de tecidos corporais. Avaliação Nutricional | 18 REFLITA: O diagnóstico nutricional é de fundamental importância para determinação da conduta nutricional adequada. Se você errar o diagnóstico, possivelmente você irá programar uma conduta errada para seu paciente. Mas calma, com dedicação, estudo, bastante treino e prática você irá aprimorar seu diagnóstico, tornando-o cada vez mais acertado. Além de servir para determinar a atual situação nutricional do indivíduo, ou seja, como se fosse um retrato atual de como o indivíduo chega para o profissional, o diagnóstico nutricional também é importante para o monitorar a conduta nutricional. Todos conteúdos citados acima serão detalhadamente nas unidades seguintes. NOTA: Você recebe um paciente, realiza a avaliação nutricional, com base nos parâmetros escolhidos e no final tem um diagnóstico nutricional de desnutrição. Com base nesse diagnóstico nutricional pré-estabelecido você irá direcionar sua conduta nutricional (prescrição da dieta, orientações nutricionais etc.). Futuramente esse paciente retorna para consulta e você precisa saber se sua conduta nutricional teve algum efeito sobre ele, se será necessário rever e/ou modificar alguma estratégia nutricional, se será necessário encaminhá-lo para outro profissional da área de saúde ou mesmo saber se houve melhora ou piora do estado nutricional. Tudo isto só será possível com a realização de uma nova avaliação nutricional e definição de um novo diagnóstico nutricional, permitindo que você tenha uma sequência de acompanhamento do paciente e possa comparar ele com ele mesmo ou com outros pacientes. Por tanto o diagnóstico Nutricional é uma ferramenta importante para o nutricionista, uma vez que irá nortear o tratamento nutricional e avaliar se a conduta nutricional foi eficiente. Quanto mais preciso, fiel e precoce for o diagnóstico nutricional, maior será a chance de acerto na conduta nutricional. Avaliação Nutricional | 19 RESUMINDO: E então? Gostou do que lhe mostramos? Aprendeu mesmo? Agora, só para termos certeza que você realmente entendeu o tema de estudo deste capítulo, vamos resumir tudo o que vimos. Você viu nesse módulo a definição de estado nutricional, avaliação nutricional, diagnóstico nutricional. Aprendeu também sobre o que compõe o diagnóstico nutricional e o que ele representa. Sei que você já está ansioso (a) para aprender sobre todos os métodos que são usados no diagnóstico nutricional, mas calma isso será abordado no próximo módulo. Diante disso, você compreende a importância de definir corretamente o diagnóstico nutricional. Pronto! Cientes dos parâmetros que compõe o estado nutricional e o diagnóstico nutricional, vamos dar início aos métodos usados e suas definições iniciais. Avaliação Nutricional | 20 DEFINIÇÃO: Os métodos diretos ou objetivos são usados para identificar as alterações orgânicas do corpo e fornecem subsídios para o diagnóstico nutricional propriamente dito. Os métodos indiretos ou subjetivos são usados para identificar as possíveis causas do diagnóstico nutricional, isto é, podem trazer para o profissional o esclarecimento quanto a explicação do estado nutricional. Alguns autores também falam em métodos quantitativos (aqueles que fornecem informações numéricas ou em quantidade) e qualitativos (aqueles que fornecem informações sobre a qualidade e é passível de uma interpretação individual). Para fins de melhor didática, vamos chamar de métodos diretos e indiretos, mas já conhecem também os termos objetivos e subjetivos. Conhecendo os Métodos Diretos Os métodos usados em avaliação nutricional podem ser classificados em dois modos diferentes. Métodos Diretos ou Objetivos e Indiretos ou Subjetivos. Métodos Diretos em Avaliação Nutricional INTRODUÇÃO: Ao término deste capítulo você será capaz de identificar os métodos diretos usados para avaliação do estado nutricional. Conhecer as características desses métodos é de extrema importância para correta aplicação e interpretação dos dados coletados para definição do diagnóstico nutricional final. Imagine que legal ter dados interpretados por você, obtidos da avaliação nutricional realizada de forma coerente e com a escolha correta dos métodos! E então? Motivado para desenvolver esta competência? Vamos lá. Avante! Os métodos diretos para avaliação do estado nutricional são: antropometria (peso, altura, dobra cutânea etc.), exames laboratoriais ou bioquímicos, consumo alimentar (inquéritos alimentares) e métodos de tecnologia sofisticada como a densitometria, tomografia, ultrassom, bioimpedância etc. Avaliação Nutricional | 21 Como dito anteriormente, os métodos diretos em avaliação nutricional são os que permitem identificar as alterações do estado nutricional e definir o diagnóstico nutricional. Iremos abordar um pouco mais sobre os métodos diretos. Antropometria Já como métodos indiretos: a Anamnese alimentar ou História dietética e o exame clínico nutricional (sinais e sintomas clínicos nutricionais), formulário de triagem e diagnóstico nutricional: avaliação subjetiva global (ASG), Triagem de risco Nutricional (NRS, 2002) e demais ferramentas para realização de estudos demográficos. Consumo Alimentar Exames Bioquímicos Antropometria Métodos Diretos Figura: Resumo dos Métodos Diretos de Avaliação do Estado Nutricial. Fonte: Os Autores. VOCÊ SABIA? A palavra antropometria vem do grego, onde anthro significa corpo e metria significa medida. Por tanto, antropometria é a medida do corpo. A antropometria é um método direto de avaliação nutricional, onde são realizadas medidas nas dimensões corporais do indivíduo com o objetivo de determinar o diagnóstico nutricional ou mesmo monitorá-lo. A avaliação e interpretação das medidas realizadas podem ser feitas de maneira isolada, com base nos valores de referências, ou na forma de índices ou indicadores antropométricos. Avaliação Nutricional | 22 DEFINIÇÃO: Índice Antropométrico é a combinação de 01 ou mais medidas relacionada ao sexo ou a idade. Ou seja, um valor de referência cuja interpretação se diferencia em relação ao sexo ou a idade. Índice é muito usado na avaliação de crianças e adolescentes e veremos mais futuramente. Indicador Antropométrico é um parâmetro usado para avaliação de padrões de normalidade. Pode ser uma medida ou um índice. A avaliação nutricional por meio da antropometria possui as seguintes vantagens: • Para aplicação podem ser usados equipamentos portáteis e de baixo custo; • As técnicas usadas não são invasivas e isso torna fácil a ação e aceitação do método; • Os resultados são obtidos de forma rápida e são confiáveis; • Os indicadores antropométricos podem ser usados para monitorar os efeitos da intervenção nutricional, bem como a saúde nutricional do indivíduo. Apesar de inúmeras vantagens para aplicação do método, algumas desvantagens são relatadas e devem ser analisadas com cuidado, dentre principais desvantagens, temos: • A antropometria possui baixa sensibilidade para detectar processos de desnutrição aguda ou carências nutricionais específicas. EXPLICANDO MELHOR: Se o indivíduo estiver iniciando um processo de desnutrição, a avaliação antropométrica não será capaz de identificar a alteração antes que ela evolua para uma desnutrição moderada ou grave. Reconhecer desnutrição com a avaliação antropométrica só acontece em fases mais grave da desnutrição. Da mesma forma, a avaliação de medidas do corpo não permite a detecção de carência nutricional de algum nutriente específico, por exemplo: ferro, Cálcio, Vitamina D, etc. • Na presença de edema em alguma região corporal, haverá possibilidade de erro na medida e esta poderá ser interpretada de forma errada. Em Avaliação Nutricional | 23 caso de presença de edemas na região do corpo que será avaliada, a antropometria não deverá ser usada para avaliação do estado nutricional. Nestes casos, a realização da medida pode ser usada como forma de acompanhamento do edema (avaliar se houve aumento ou redução do edema). As medidas mais usadas na avaliação antropométrica serão descritas a seguir: Peso: Representa o resultado do somatório de todos os compartimentos corporais. Este resultado pode ser aferido por meio de balanças ou estimado por meio de fórmulas quando não é possível aferir. A avaliação do peso pode ter definições diferentes a depender da situação em que se está avaliando. São várias definições possíveis: Peso atual, Peso usual ou habitual, Peso ideal ou desejável e Peso ajustado. REFLITA: A avaliação do peso diz respeito à avaliação da massa corporal total. A medição do peso não discrimina dados sobre a composição corporal do indivíduo (tecido adiposo ou muscular). Altura ou Estatura ou Comprimento: Medição do tamanho do indivíduo. Pode ser realizado com o indivíduo em pé ou deitado. Associada com a avaliação do peso compõe o IMC e é usado para avaliação de crescimento/desenvolvimento em crianças (juntamente com outras medições). Pode ser aferido com uso de estadiômetro ou infantômetro ou fita inelástica ou régua antropométrica. Em caso de impossibilidade de aferição pode ser estimado por fórmulas. VOCÊ SABIA? Os termos estatura/altura/Comprimento são usados em diferentes situações. Estatura ou Comprimento é usado para referir o tamanho de crianças até 2 anos (24 meses) de idade e normalmente é uma medida que se faz deitada. A partir de 2 anos o termo altura já pode ser usado. Circunferências ou Perímetros: São medidas simples, de fácil aplicação e amplamente empregadas na prática clínica. São importantes ferramentas para o diagnóstico nutricional e associado à outras medidas ou indicadores podem verificar crescimento de dimensões do corpo ou mesmo avaliar distribuição de tecidos corporais. Para realização das Avaliação Nutricional | 24 − A compressão da fita, no momento da aferição, deve ser o suficiente para que a mesma fique ajustada ao corpo, porém não deve haver compressão do tecido adiposo. Veja, na sequência, alguns exemplos de compressão da fita durante a realização da medida de uma circunferência, em um corpo humano. medidas é necessária uma fita inelástica e deve-se atentar à posição da fita que deve estar linear ao corpo e de forma horizontal e evitar compressão ou folga dos tecidos. Na prática clínica as circunferências ou perímetros mais usados são: Braço, Cintura, abdômen, quadril e panturrilha. Durante a aplicação da técnica de avaliação das circunferências, algumas orientações são de extrema importância: − Sempre que possível é recomendado que as medidas sejam realizadas no lado não dominante do corpo, há aproximadamente 01 cm do local marcado. Deve-se, portanto, confirmar com o indivíduo qual seu lado não dominante. NOTA: Quando o indivíduo não souber responder qual é o seu lado não dominante ou dominante, ofereça um objeto para que ele possa segurar com a mão, o membro escolhido de forma involuntária pelo indivíduo para apanhar o objeto sempre será o membro dominante. Lembrando que a medida deverá ser realizada no lado não dominante. Avaliação Nutricional | 25 Figura: Compreensão Errada (forte demais). Fonte: Freepik® Figura: Compreensão Certa (fita justa, sem aperto ou folga). Fonte: Freepik® Avaliação Nutricional | 26 Pregas Cutâneas ou Dobras Cutâneas: A aferição de pregas ou dobras cutâneas é um método também muito usado na prática clínica por ser pouco invasivo e de baixo custo. Para avaliação é necessário uso de um compasso, plicômetro ou adipômetro e com base em medidas de regiões anatômicas do corpo humano, usando protocolos específicos, é possível estimar o volume de gordura do indivíduo. As principais dobras/pregas realizadas na prática clínica são as: tricipital, bicipital, subescapular e suprailíaca. Exames Bioquímicos A avaliação bioquímica do estado nutricional é um método direto de avaliação do estado nutricional e uma das formas mais objetivas de se avaliar alterações no estado nutricional. A profissão do nutricionista é regulamentada pela Lei nº 8.234/91. Na referida Lei, no artigo 4°, inciso VII, fala que uma das atribuições destinadas ao nutricionista é a solicitação de exames laboratoriais que sejam necessários ao acompanhamento nutricional dietoterápico e que estejam relacionados com a alimentação e nutrição humana. Figura: Demonstração de Pincamento. Fonte: Freepik® Avaliação Nutricional | 27 O Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) também possui legislação que aborda sobre a solicitação de exames bioquímicos. Nela, a Resolução nº 306/2003 dispõe no artigo primeiro que: “Compete ao nutricionista a solicitação de exames laboratoriais necessários à avaliação, à prescrição e à evolução nutricional do cliente/paciente” e complementa no parágrafo 2º: “O nutricionista, ao solicitar exames laboratoriais, deve avaliar adequadamente os critérios técnicos e científicos de sua conduta, estando ciente de sua responsabilidade frente aos questionamentos técnicos decorrentes”. Ao nutricionista é permitido, por lei, pedir de exames laboratoriais/ bioquímicos. No entanto, apesar de não estar definido quais são os exames liberados ou proibidos, cabe ao profissional bom senso de solicitar os exames que estejam compatíveis à avaliação do estado nutricional ou da conduta dietoterápica. Ao nutricionista é permitido, por lei, a solicitação de exames laboratoriais/bioquímicos. No entanto, apesar de não estar definido quais são os exames liberados ou proibidos, cabe ao profissional o bom senso de solicitar os exames que estejam compatíveis à avaliação do estado nutricional ou da avaliação da conduta dietoterápica. Exemplo 01: Por meio da avaliação dos exames laboratoriais é possível identificar que o indivíduo está com um quadro de anemia, antes que ele comece a apresentar os sintomas da anemia já instalada. E por tanto, será possível realizar um tratamento antes dos sinais e sintomas físicos. Mesmo possuindo diversas vantagens em seu uso, a avaliação bioquímica do estado nutricional possui limitações importantes. As dosagens bioquímicas podem sofrer alterações de várias doenças, e quando isso acontece o exame perde a capacidade de caracterizar o estado nutricional de maneira isolada. O exame poderá ser usado como parâmetro de acompanhamento, inclusive para saber se a conduta nutricional está exercendo algum efeito (positivo ou negativo) no estado nutricional do indivíduo, porém não será possível dizer que aquela alteração bioquímica é reflexo de um estado nutricional ruim ou bom. Exemplo 02: Você começa a acompanhar um paciente no hospital. Este paciente foi vítima de um acidente automobilístico e teve um Avaliação Nutricional | 28 sangramento importante (de grande volume ou que durou muito tempo). Quando você for avaliar os exames bioquímicos deste paciente, ele irá provavelmente apresentará um quadro de anemia grave. No entanto, neste caso, a anemia não é por deficiência nutricional e sim devido a perda de grande volume de sangue. Neste paciente, você irá usar o exame para monitorar o estado nutricional dele (ver se está melhorando ou piorando) mas não poderá dizer que a anemia dele é de causa nutricional. Entendeu? O profissional deve estar atento a todos os fatores que possam interferir no estado nutricional do indivíduo. A prática clínica e o estudo irão dar experiência necessária para tal. NOTA: E como é possível identificar todos os possíveis fatores associados a avaliação bioquímica do estado nutricional? Realizando uma anamnese bem detalhada, como veremos futuramente. Os principais motivos que podem gerar mudanças no estado nutricional bioquímicos são: Mudanças no Padrão de Normalidade: Elas são geradas por gênero, etnias ou ambientes diferentes ou mudanças ocasionadas na idade ou pelo estado fisiológico. Mas, como entender melhor essas diferenças, e como elas são “ajustadas” a essas mudanças? EXPLICANDO MELHOR: Veja só, homens e mulheres possuem diferentes padrões de normalidade (valores de referência) nos exames bioquímicos. Isso acontece devido a diferenças fisiológicas no corpo e organismo dos indivíduos, por exemplo. Pessoas de diferentes raças, considerando também as diferenças fisiológicas, também podem apresentar mudanças nos valores de normalidade dos exames. O ambiente que a pessoa vive pode gerar alterações significativas no corpo. Essas alterações podem modificar as reações bioquímicas do corpo, podendo influenciar nos valores de normalidade. Não é à toa que muitos estudiosos da psicologia dizem que o ambiente pode adoecer ou curar um indivíduo. Por fim, o estado fisiológico que o corpo se encontra pode gerar diferenças importantes Avaliação Nutricional | 29 nos exames bioquímicos. No ser humano os estados fisiológicos mais importantes são: fase de crescimento (recém-nascido, criança e adolescência), fase adulta, envelhecimento, gestação e lactação. Em cada estado fisiológico deste, os valores dos exames bioquímicos serão diferentes e os valores de referência para normalidade serão diferentes em cada etapa desta. Fatores Não Nutricionais: O estresse é uma condição clínica que altera o funcionamento do corpo e pode gerar complicações mais graves quando não tratado. E as alterações provocadas à níveis bioquímicos não são de causas nutricionais. Ou seja, não foi a deficiência nutricional de qualquer nutriente que gerou as alterações bioquímicas, foi o estresse a causa. Da mesma maneira algumas doenças, principalmente as doenças crônicas. DEFINIÇÃO: Doença crônica é toda condição patológica ou doença que não é resolvida/curada num período curto. Este período curto, para alguns autores é comumente definida como de 3 meses. Normalmente são doenças silenciosas, por exemplo: hipertensão, diabetes, anemias, entre outras, que não colocam a vida do paciente em risco a curto prazo. Por esse motivo a maioria das pessoas não sentem necessidade de buscar por um atendimento médico de emergência. O principal problema disso que a longo prazo elas vão piorando de forma lenta e gradativa e consequentemente afetam as dosagens bioquímicas. Por tanto, os exames bioquímicos do estado nutricional podem estar alterados e isso não significa uma deficiência nutricional e sim alterações crônicas da doença. Interações entre Fármacos e Nutrientes e Alterações da Biodisponibilidade entre Nutrientes: No processo de absorção das substâncias no nosso organismo, os fármacos, substâncias químicas derivadas dos medicamentos, podem competir com alguns nutrientes no momento de sua absorção. Quando essa competição acontece, isso irá prejudicar a absorção de uma das substâncias (nutriente ou fármaco). A longo prazo, isso pode gerar alterações nas dosagens bioquímicas de alguns nutrientes. Por isso a importância do horário e da forma de ingestão dos medicamentos. Da Avaliação Nutricional | 30 mesma forma que fármacos competem com nutrientes, nutrientes também podem competir entre si no processo de digestão/absorção ou mesmo um nutriente pode ajudar ou diminuir a absorção de outro nutriente. Isso tem relação com biodisponibilidade. NOTA: Tanto os nutrientes podem interferir na biodisponibilidade do fármaco, como o fármaco pode interferir na biodisponibilidade de um nutriente. DEFINIÇÃO: Biodisponibilidade diz respeito a quantidade de uma substância que estará disponível (após digestão e absorção) para desempenhar sua função no corpo humano (de onde vem o prefixo “bio”). Alguns nutrientes possuem a capacidade de aumentar a biodisponibilidade de outro nutriente, isto é, torná-lo aproveitável de forma mais fácil e eficiente pelo nosso corpo. E alguns nutrientes também podem ter o efeito contrário: diminuir a biodisponibilidade de outro nutriente. Em função das várias alterações que os exames bioquímicos podem sofrer em decorrência de doenças, uso de medicamentos, entre outras alterações, não é recomendado o uso da avaliação bioquímica como método isolado para avaliação do estado nutricional. Sempre é importante fazer associações e/ou confirmações por meio de outros métodos de avaliação do estado nutricional. Consumo Alimentar Para avaliação do consumo alimentar contamos com a aplicação dos inquéritos dietéticos. Esses métodos de investigação do estado nutricional, permitem uma avaliação quantitativa e/ou qualitativa do consumo alimentar do indivíduo. Avaliação Nutricional | 31 Retrospectivos: Colhem a informação do passado imediato ou a longo prazo e estão diretamente associados com a dieta habitual do indivíduo, ou seja, ao consumo padrão que a pessoa mantém rotineiramente em um período prolongado. Para a investigação retrospectiva, utilizamse a frequência alimentar, história dietética e recordatórios de 24h periódicos/seriados. Cada método de inquérito alimentar possui características próprias que oferecem vantagens e/ou desvantagens em situações específicas. É necessário o conhecimento destas características para escolha do método mais adequado a ser aplicado. Você aprenderá mais sobre esse assunto nas unidades posteriores. De acordo com a temporalidade, isto é, o intervalo de tempo em que as informações são coletadas, os métodos para avaliação do consumo alimentar podem ser classificados em: Prospectivos: Registram informações recentes e estão associados à dieta atual, ou seja, é coletado a média do consumo alimentar em um curto período corrente. Os métodos utilizados nesta categoria são o registro alimentar diário estimado, registro alimentar pesado ou pesagem direta; EXPLICANDO MELHOR: Por meio da avaliação do inquérito alimentar, é possível obter informações de duas maneiras: quantitativas quando se é possível estipular as quantidades dos nutrientes (por exemplo: a quantidade de carboidratos, lipídeos, etc.) ou da maneira qualitativa quando se é possível avaliar a qualidade da alimentação ingerida. Alguns métodos possuem a capacidade de fazer as duas avaliações ao mesmo tempo. DEFINIÇÃO: Registro alimentar pesado ou pesagem direta é quando o indivíduo pesa os alimentos antes de comer. Veremos mais sobre esse método nas unidades posteriores. Avaliação Nutricional | 32 RESUMINDO: E então? Gostou do que lhe mostramos? Aprendeu mesmo? Agora, vamos resumir tudo o que vimos. Você viu neste módulo a definição de métodos diretos para avaliação do estado nutricional. Aprendeu também quais são os métodos considerados diretos e qual a definição deles. Além disso, você viu como e quando os usar. Sei que você está ansioso para aprender sobre todos os métodos que são usados no diagnóstico nutricional, mas calma isso será abordado no próximo módulo. De posse dessas informações, você é capaz de compreender a importância da escolha adequada do método a ser usado. Pronto! Cientes dos parâmetros que compõem todos métodos diretos para avaliação do estado nutricional, vamos dar início aos métodos Indiretos usados e suas definições iniciais. Métodos Indiretos em Avaliação Nutricional INTRODUÇÃO: Ao término deste capítulo você será capaz de identificar os métodos Indiretos usados para avaliar o estado nutricional. Conhecer as características desses métodos e quais são os mais usados na prática clínica é de extrema importância. O profissional que possui esse conhecimento, conseguirá correta aplicação e interpretação dos dados coletados para definição do diagnóstico nutricional final. Imagine que legal ter um diagnóstico nutricional finalizado considerando os dados coletados e interpretados por você. E o melhor, obtidos da avaliação nutricional realizada de forma coerente e com a escolha correta dos métodos disponíveis! E então? Motivado para desenvolver esta competência? Vamos lá. Avante! Na unidade anterior foi abordado a diferença entre os métodos diretos e indiretos para avaliação do estado nutricional. Enquanto os métodos diretos buscam definir o diagnóstico nutricional, os métodos indiretos procuram atuar na explicação do diagnóstico nutricional. Isto é, buscam identificar os fatores associados ao processo de determinação do estado nutricional. Além de atuarem na explicação dos possíveis fatores associados ao processo de determinação do estado nutricional, os métodos indiretos compreendem as ferramentas que fazem a identificação de indivíduos, Avaliação Nutricional | 33 grupos populacionais, em risco nutricional. São vistos métodos indiretos em avaliação nutricional: Aspectos como sexo, idade, faixa etária, presença ou ausência de doenças relacionadas mais fortemente com a nutrição e informações sobre causas de morte na família. Todas essas informações podem explicar alguma alteração encontrada durante a aplicação dos métodos diretos; • Informações socioeconômicos como renda pessoal e/ou familiar, ocupação, nível de escolaridade, se possui acesso ao serviço de saúde para realização de acompanhamento. Informações que podem interferir na forma de se alimentar e na escolha dos alimentos; • Aspectos culturais como a existência de algum tabu alimentar ou existência de preferências alimentares relativas à cultura locais etc; • Características do estilo de vida como: prática de alguma atividade física, se possui ou já teve o hábito de fumar e ingerir bebidas alcoólicas etc. Uma vez que estes fatores podem influenciar no metabolismo energético e consequentemente tem influência no estado nutricional; • Exame físico ou semiologia que corresponde a avaliação dos sinais clínicos e sintomas; • Avaliação do consumo alimentar por meio da aplicação dos inquéritos alimentares adequado à situação e ou população específica. São eles: recordatório alimentar de 24 horas, frequência alimentar, Registro alimentar, pesagem direta etc. Ferramentas de Triagem Nutricional Exames Físicos Fatores Sociodemográficos e Estilo de Vida Métodos Indiretos Figura: Resumo dos Métodos Indiretos de Avaliação do Estado Nutricial. Fonte: Os Autores. Avaliação Nutricional | 34 NOTA: O inquérito alimentar, isto é, a avaliação da ingestão alimentar pode ser classificada como método direto e também como método indireto de avaliação do estado nutricional. Alguns autores classificam ele como direto, outros classificam como indireto, mas a verdade é que ele pode ser considerado as duas maneiras de avaliação. Ele é direto por possuir a capacidade de quantificar e avaliar mais precisamente a deficiência ou excesso de algum nutriente, ao mesmo tempo em que alguns métodos de avaliação do consumo alimentar conseguem também explicar possíveis alterações que possam ocorrer no diagnóstico nutricional. Se você gostaria de avaliar a ingestão de nutrientes por meio da aplicação do inquérito alimentar. Se durante a coleta e avaliação dos dados alimentares você percebe que existe uma provável deficiência de algum nutriente, pela ausência de consumo das fontes alimentares desse nutriente, juntamente com a avaliação bioquímica pode-se confirmar ou não a suspeita de nutriente. Neste caso a avaliação do inquérito tem característica de método direto. Exemplo: Agora veja: seu cliente possui um quadro de obesidade importante, e quando você está coletando e avaliando os dados alimentares e com base no perfil alimentar avaliado é possível concluir que os hábitos alimentares do cliente é uma possível explicação para o excesso de peso/obesidade do cliente. Desta maneira, o inquérito alimentar pode se tonar uma avaliação indireta do estado nutricional. IMPORTANTE: A associação de todos esses métodos é imprescindível para melhorar o rigor e a precisão do diagnóstico nutricional, tornando o resultado mais próximo da realidade. DEFINIÇÃO: Trata-se de uma entrevista ampla que possui o objetivo principal de coletar todas as informações referentes aos hábitos alimentares do indivíduo durante a avaliação nutricional. História Dietética ou Anamnese Alimenta Avaliação Nutricional | 35 NOTA: Todas essas informações coletadas na anamnese alimentar serão de grande importância para prescrição nutricional e estabelecimento da conduta dietoterápica. Não adianta prescrever um cardápio ao indivíduo sem saber quais são suas preferências e/ou aversões. Desta forma a chance de adesão ao tratamento nutricional será bem maior. Além dos aspectos alimentares, na anamnese alimentar podem ser contemplados também fatores como estilo de vida (tabagismo, consumo de álcool e prática de atividade física) e uso de medicamentos e/ou suplementos. A entrevista pode incluir também um método de inquérito alimentar como o recordatório de 24h, registro alimentar (se possível) ou o questionário de frequência alimentar. Na anamnese alimentar, é possível coletar informações sobre os hábitos alimentares atuais e/ou passados, avaliar se o indivíduo realizou ou não algum tratamento dietético anterior, verificar se foram realizadas modificações importantes nas condições de vida e que possuam relações com a ingestão alimentar; investigação das preferências alimentares do indivíduo; se existe alguma intolerância e/ou alergia alimentar (diagnosticada ou suspeita); e se existem aversões alimentares. NOTA: A aplicação da anamnese alimentar ou história dietética é muito útil para atendimentos de primeira consulta, em função da ampla capacidade de avaliação de vários aspectos importantes da alimentação necessários à definição do perfil do cliente. Exame Físico DEFINIÇÃO: Exame físico ou Semiologia compreende o estudo e identificação dos sinais e sintomas do indivíduo que comprovam o comprometimento do estado nutricional. Sinais físicos são a forma em que o corpo manifesta que está doente de forma visível que pode ser identificada clinicamente pela avaliação do profissional, no caso dos sinais físicos nutricionais é a manifestação de sinais de deficiência de nutrientes. Já os sintomas clínicos são as alterações sentidas pela pessoa que está doente, normalmente o sintoma Avaliação Nutricional | 36 é um relato subjetivo de quem está sofrendo as alterações. Normalmente os sintomas não podem ser vistos pelo examinador. Por exemplo dor é um sintoma, subjetivo pois cada um pode sentir de diferentes formas e ou intensidades e um avaliador não consegue mediar/visualizar a dor. A febre, por exemplo, é um sintoma e ao mesmo tempo um sinal físico pois é possível de ser medido. A sensação de náusea é um sintoma também referido por quem sente e não é possível de ser visualizada, diferente do vômito que pode ser visualizado e medido. O vômito além de ser um sinal clínico é um sintoma também. Os sinais físicos podem ser observados pelo examinador por meio técnicas conhecidas como inspeção, palpação e ausculta. E para avaliação dos sinais físicos de alterações e/ou manifestações semiológicas, referentes aos problemas nutricionais, o profissional conta com a anamnese nutricional para a identificação das alterações clínicos nutricionais e o exame físico para a avaliação dos sinais clínicos nutricionais. A semiologia nutricional é um método que possui uma aplicação prática e fácil. Por outro lado, também apresenta limitações como todos os métodos de avaliação nutricional. Uma das principais limitações do exame físico é que as manifestações clínicas são evidenciadas apenas nos estados mais avançados de excesso e ou carência nutricional. Outra limitação do método é a necessidade de treinamento do profissional para melhorar a habilidade na identificação dos sinais clínicos nutricionais. NOTA: A habilidade na realização do exame físico é adquirida com base na experiência profissional, isto é, quanto maior o tempo de realização e aplicação de exame físico na prática clínica, melhor será a capacidade de identificação de sinais clínicos. O exame clínico nutricional consiste em avaliar as alterações orgânicas expressas nos tecidos externos do indivíduo ou mesmo a evolução de qualquer doença que já exista no organismo. Estas situações podem estar associadas (acontecer juntas) ou não à subnutrição. Avaliação Nutricional | 37 DEFINIÇÃO: Subnutrição é um termo que tem relação com má nutrição, ou seja, quando ocorre falta de nutrientes ou uma oferta de nutrientes deficientes e resulta em uma nutrição inadequada. Por meio da semiologia nutricional busca-se identificar sinais e sintomas de carência ou excesso de nutrientes e relacioná-los com os hábitos alimentares. É um indicador subjetivo, uma vez que a avaliação não resulta em um valor ou nota, e sim em impressões individuais e particular do avaliador (profissional) e do avaliado (paciente ou cliente). A realização do exame físico tanto geral como específico é importante, pois complementa a história clínica, alimentar e nutricional, além de proporcionar elementos capazes de apoiar hipóteses sobre o diagnóstico nutricional. Você enquanto profissional está realizando um atendimento de um paciente. Quando avaliou a alimentação do paciente percebeu que ele não ingere alimentos fontes de ferro. O paciente informa que tem sintomas de cansaço fácil, dores nas pernas e fica ofegante com qualquer atividade, mesmo leve. Nesse momento você cria uma suspeita de ele pode estar com deficiência de ferro e com provável quadro de anemia. Quando realiza o exame físico, percebe sinais que podem auxiliar na confirmação da sua hipótese. Vejam que eu usei o termo “auxiliar”, pois o exame físico auxilia na formação de suspeitas e hipóteses de provável diagnóstico. O método que irá confirmar essa suspeita e dizer com certeza se o paciente ou não anemia é o exame bioquímico recomendado para o caso. O exame físico engloba observações de tecidos que há rápida multiplicação de células, ou seja, proliferação rápida. Estes tecidos mostram de forma rápida e precoce problemas nutricionais, quando comparados a outros tecidos que não possuem a mesmas características. São considerados tecidos de proliferação rápida: sistemas corporais (cardiovascular, respiratório, neurológico e gastrointestinal), de tecido adiposo e muscular e da hidratação corporal. O exame deve ser realizado de forma sistemática, isto é, com organização e seguindo uma ordem de critérios e de forma progressiva. Avaliação Nutricional | 38 Várias técnicas e procedimentos podem ser usados para a realização do exame físico clínico. Dentre todas as técnicas disponíveis iremos abordar aqui as que estão voltadas à avaliação clínico nutricional: • Inspeção: Esta técnica será realizada por meio da visão, olfato e audição do avaliador. Serão verificadas, por exemplo, a presença de obesidade, caquexia, condição hídrica, integridade da pele, cicatrização de feridas, icterícia, ascite, capacidade funcional, estado mental etc. • Palpação: Trata-se de uma avaliação táctil (usando as mãos) com o objetivo de sentir pulsações e vibrações. Através desta técnica o profissional de nutrição pode avaliar as estruturas corporais (textura, tamanho, temperatura, consistência e mobilidade). Esta técnica permite avaliar, por exemplo, o turgor, a elasticidade e a integridade da pele, tamanho de órgãos, presença de edema periférico, massas abdominais, ascite, perda de peso, entre outros. • Percussão: Consiste na avaliação de sons para determinar o contorno, formato e posição dos órgãos. Permite avaliar se o órgão está sólido ou se há presença de líquido ou gases. Essa técnica nem sempre é necessária no exame clínico nutricional. • Ausculta: Nesta técnica avalia-se os sons corpóreos, que podem NOTA: O exame físico deve se iniciar a partir da cabeça até a região plantar. Seguindo a seguinte ordem sugerida: Inicia-se pelo cabelo, seguido dos olhos, narinas, face, boca (lábios, dentes, língua), pescoço (tireoide), tórax (abdome), membros superiores (unhas, região palmar) e inferiores (quadríceps, joelho, tornozelo, região plantar), pele e sistemas (cardiovascular, neurológico, respiratório e gastrointestinal). IMPORTANTE: A ordem (região da cabeça em direção à região dos pés) do exame físico é importante, principalmente para segurança do paciente. Não é nada higiênico avaliar tecidos externos das pernas ou pés e depois avaliar mucosas como os olhos ou boca. Além de não ser higiênico pode fornecer risco de contaminação ao paciente. Vale lembrar a importância de higiene das mãos do profissional que está realizando a avaliação e principalmente uso de luvas descartáveis. Avaliação Nutricional | 39 Formulários de Triagem e Diagnóstico Nutricional Existem ferramentas que são usadas para triagem nutricional e/ ou para o diagnóstico nutricional. Essas ferramentas são formulários que possuem questionamentos e orientações de como realizar avaliação. Normalmente esses formulários geram pontuações e a partir da interpretação delas é possível concluir a avaliação. A conclusão ou resultado por sua vez permite verificar se o existe ou não risco nutricional, ou mesmo definir o diagnóstico nutricional final. ser ouvidos com ou sem estetoscópio (coração, pulmões – presença de líquidos, intestinais – ruídos hidroaéreos e vasos sanguíneos). ACESSE: Sugiro essa vídeo aula que fala sobre os conceitos e técnicas associadas a realização dos exames físicos, disponível pelo link: https://bit.ly/34HQXsJ NOTA: Os sinais e sintomas físicos associados aos nutrientes serão discutidos em cada unidade, condizente com que mais ocorrem nas respectivas faixas etárias. DEFINIÇÃO: Triagem, como o próprio nome diz quer dizer seleção. Num processo de triagem ocorre separação de um grupo em relação a outro. A triagem de risco nutricional refere-se à identificação e, portanto, seleção de um grupo com determinada característica nutricional. A Triagem de risco Nutricional foi criada para identificar indivíduos que estejam em risco nutricional para desenvolver desnutrição. As recomendações corretas que existem é que todos os pacientes que estejam internados devem ser submetidos a este processo de triagem nutricional. No entanto, essa prática nem sempre ocorre na realidade. Muitas vezes não há quantidade de profissionais suficientes para dar conta da demanda e os recursos financeiros muitas vezes são Avaliação Nutricional | 40 limitados para realizar essa recomendação de forma correta. IMPORTANTE: Quanto antes for realizado a triagem de risco nutricional, isto é, quanto mais precocemente for identificado o risco nutricional para desenvolver desnutrição, mas rapidamente o paciente irá ser tratado para tal. Além de ferramentas que realizam triagem nutricional, existem os formulários que além de realizar a triagem nutricional de risco também definem diagnóstico. Dentre elas a mais usada na prática clínica é a Avaliação Subjetiva Global – ASG. Tanto a ASG como as ferramentas de triagem de risco nutricional tornaram-se amplamente utilizadas em hospitais e em indivíduos com diferentes condições clínicas e patologias. No entanto o público em que mais se aplicam essas ferramentas são a população de hospitalizados. Dentre os formulários mais comuns na prática clínica para triagem de risco nutricional e também para realização de diagnóstico nutricional são: ● - NRS-2002: Nutritional Risk Screening (Triagem de Risco Nutricional); ● - Subjective Global Assessment: SGA (Avaliação Subjetiva Global – ASG); − ●MNA-SF: Mini Nutritional Assessment Short Form (Mini Avaliação Nutricional Reduzida); − ●MUST: Malnutrition Universal Screening Tool (Instrumento Universal de Triagem de Desnutrição); − ●MST: Malnutrition Screening Tool (Instrumento de Triagem de Desnutrição). No capítulo de avaliação nutricional de hospitalizados iremos estudar mais profundamente sobre as ferramentas de triagem e diagnóstico nutricional nesta população. Avaliação Nutricional | 41 RESUMINDO: E então? Gostou do que lhe mostramos? Aprendeu mesmo? Agora, só para termos certeza de que você realmente irá aprendendo sobre o tema de estudo deste capítulo, vamos resumir tudo o que vimos. Você deve ter aprendido nesse módulo a definição de métodos indiretos para avaliação do estado nutricional e qual é a diferença entre os métodos diretos e indiretos. Aprendeu também quais são os métodos considerados indiretos bem como a definição deles. Além disso, aprendeu também você viu como e quando os usar. Sei que você já está ansioso (a) para aprender tudo a respeito de todos os métodos que são usados no diagnóstico nutricional, mas calma isso será abordado nas próximas unidades, com base nas diferentes faixas etárias que abordaremos. De posse dessas informações contidas neste módulo você já é capaz de compreender a importância da escolha adequada do método a ser usado. Pronto! Cientes dos parâmetros que compõe os métodos diretos e indiretos para avaliação do estado nutricional, vamos dar início aos métodos para avaliar o estado nutricional de grupos populacionais. Avaliação Nutricional | 42 Construção do Conhecimento de Estado Nutricional e Princípios para a Avaliação Nutricional de Coletividades Avaliação Nutricional de Coletividades diz respeito a avaliação nutricional de grupos populacionais específicos buscando identificar o diagnóstico nutricional destes grupos. O principal objetivo da avaliação nutricional e determinação do diagnóstico nutricional em grupos populacionais específicos é identificar os problemas nutricionais que possam atingir determinado grupo de pessoas. Pode ser avaliação de alguma faixa etária específica, por exemplo, avaliação nutricional de crianças, adolescentes, adultos ou idosos; Pode ser a avaliação de grupos que estejam em uma mesma localidade, por exemplo: hospitalizados, moradores de determinada cidade, estado ou país; Pode ser a avaliação de indivíduos que possuam uma mesma característica clínica, por exemplo: indivíduos portadores de Diabetes Melittus (ou qualquer outra doença), pessoas que realizaram transplante medula óssea (ou qualquer outro), indivíduos que estudam em determinada escola, indivíduos que possuem algum hábito em comum; como podem perceber, os exemplos são inúmeros. A avaliação nutricional de coletividades é realizada para determinação de um diagnóstico nutricional do grupo populacional avaliado. O chamado de diagnóstico nutricional coletivo. Em cima dessas condições, vejamos como operam corretamente cada Conhecer Princípios, Peculiaridades e Aplicação da Avaliação Nutricional em Coletividades INTRODUÇÃO: Ao término deste capítulo você será capaz reconhecer as diferenças entre uma avaliação nutricional individual e uma avaliação nutricional de grupos populacionais diferentes. Conhecer quais são os métodos de avaliação que são usados em diferentes tipos de avaliação. O profissional que possui esse conhecimento, poderá ter mais segurança para identificação do diagnóstico nutricional nessas diferentes situações, além de um conhecimento mais abrangente sobre estudos populacionais em nutrição. E então? Motivado para desenvolver esta competência? Vamos lá. Avante! Avaliação Nutricional | 43 tipo dessas avaliações, seus resultados e condições. DEFINIÇÃO: Diagnóstico nutricional Coletivo é o reconhecimento de alguma alteração e/ou problema que afete a boa saúde e a nutrição. O diagnóstico nutricional coletivo é feito em um determinado grupo, por meio de métodos de avaliação nutricionais adequados para grupos populacionais. Antes de estudarmos mais sobre a avaliação nutricional de grupos populacionais é preciso se lembrar o que é estado nutricional e quais os fatores que podem interferir no mesmo. EXPLICANDO MELHOR: Estado Nutricional é a forma como o corpo manifesta, biologicamente, a forma como ocorre a relação entre os processos orgânicos com os aspectos sociais e externos. Isto é, o estado nutricional representa o resultado do equilíbrio entre o consumo de alimentos (nutrientes) e o gasto de energia exigido pelo corpo para cobrir todas as necessidades nutricionais necessárias. Considerando a definição revisada acima e o entendimento de estado nutricional, fazer a avaliação do estado nutricional de grupos populacionais, ou seja, identificação do diagnóstico coletivo, tem como principal objetivo pesquisar as formas mais predominantes de manifestação orgânica do estado nutricional: Adequação ou Nutricional (Eutrofia): Nesta manifestação o corpo apresenta um equilíbrio entre o que é consumido e o que é gasto energeticamente para o funcionamento do corpo; Carência Nutricional: Nesta manifestação, ocorre um desequilíbrio entre o consumo e o gasto. O desequilíbrio é gerado por deficiências gerais ou específicas de energia e/ou nutrientes e com o decorrer da deficiência podem ocorrer doenças ou alterações da saúde; Distúrbios Nutricionais: Neste caso ocorrem problemas relacionados ao consumo inadequados de alimentos ou nutrientes. No entanto, os distúrbios podem ocorrer tanto pelo consumo excessivo ou escasso de alimentos e/ ou nutrientes. No caso de distúrbios causados pela escassez, podemos citar a desnutrição e no caso de distúrbios causados pelo excesso, tem a obesidade, Avaliação Nutricional | 44 como exemplo. Devido a importância do estado nutricional certo para todos os profissionais de saúde, aumentou cada vez mais o interesse pelo estudo da avaliação nutricional. Ficou evidente que a avaliação nutricional e a determinação do diagnóstico nutricional são muito importantes no processo de evolução dos pacientes, uma vez que o estado nutricional correto contribuía a prevenção, detecção e o tratamento das deficiências nutricionais. Com base no que foi dito acima, vamos revisar um conceito muito conhecido e importante sobre o estado nutricional: DEFINIÇÃO: O estado nutricional é o produto ou manifestação biológica do conjunto de processos que se operam sobre o “corpo social”, é a síntese orgânica das relações entre homens - natureza - alimento que se estabelecem no interior de uma determinada sociedade. Ou seja, além de sua dimensão biológica (relação entre consumo e necessidades nutricionais), o estado nutricional expressa uma dimensão (ou determinação) histórico – social. Segundo o autor, é possível se identificar o estado nutricional dentro de um contexto social, isto é, coletivamente, e além de se identificar esse estado nutricional e/ou diagnóstico coletivo, é possível investigar também as possíveis causas que justificam (explicam) o diagnóstico nutricional. Veja a ilustração deste conceito na figura abaixo: Avaliação Nutricional | 45 Diferenças entre Diagnóstico Nutricional Individual e Diagnóstico Nutricional Coletivo O Diagnóstico Nutricional só é possível a partir da avaliação nutricional. Para falarmos um pouco mais sobre isso, vamos revisar o conceito de Diagnóstico Nutricional. Obesidade, Diabetes, Asterosclerose, Hipertensão, SM, etc. Desnutrição, Anemia, Hipovitaminose A, Bócio, Cárie Dental, Escorbuto, etc. Excesso ou Desequilíbrio (Distúrbio Nutricional) Normalidade Nutricional Insuficiência do Consumo (Carência Nutricional) Estado Nutricional Necessidades ou Gastos Nutricionais Ingestão Alimentar Figura: Diagrama da Dimensão Biológica, do conceito de Estado Nutricional, sobre a Avaliação de Coletividade. Fonte: Os Autores, adaptado de VASCONCELLOS (2000). EXPLICANDO MELHOR: O diagnóstico nutricional final representa uma junção de diagnósticos parciais de diferentes métodos de avaliação e todos com um único objetivo: identificar o problema nutricional existente e as possíveis causas que possam explicá-lo. O diagnóstico Nutricional é composto de avaliação clínica, bioquímica e antropométrica. Cada avaliação desta, individualmente terá seu resultado e a interpretação deles juntos, irão identificar problemas nutricionais. É importante ressaltar que esta definição de diagnóstico nutricional, com todos os métodos de avaliação é característica de uma avaliação individual, uma avaliação clínica, facilmente realizada a nível de consultório e hospitalar. Avaliação Nutricional | 46 No diagnóstico nutricional individual, o foco é sempre no indivíduo que está sendo avaliado e ocorre uma avaliação individualizada, isto é, com base nas necessidades e/ou objetivos identificados. Seguindo este raciocínio, todas as informações coletadas dizem respeito apenas ao indivíduo (cliente ou paciente): suas rotinas alimentares próprias, suas preferências e aversões alimentares e prováveis influências familiares. Já no diagnóstico nutricional coletivo, o foco é diferente. O centro da avaliação nutricional será a população que está sendo avaliada naquele momento, ou seja, o foco será no grupo populacional. Cada indivíduo que será avaliado é considerado como parte de um todo e por tanto, as características valorizadas na avaliação são outras e são consideradas com base na ocorrência em comum, com a maioria da população a ser estudada, por exemplo: hábitos de vida como realização de atividade física, ingestão de bebida alcoólica, por exemplos; questões culturais importantes e que podem estar associadas ao estado nutricional; idade, sexo, etnia da população em questão, etc. Todos os parâmetros No entanto, quando vamos pensar na avaliação de coletividade, precisamos fazer uma análise mais refinada em relação aos indicadores do estado nutricional e uma análise mais ampla em relação aos possíveis fatores que possam estar associados ou mesmo justificar as alterações do estado nutricional. DEFINIÇÃO: Epidemiologia é o estudo da distribuição (ocorrência e prevalência de doenças e/ou incapacidades) na população humana e os fatores associados às doenças e/ou incapacidades (possíveis condições que explicam a ocorrência das doenças). Desta forma, epidemiologia Nutricional diz respeito ao estudo da ocorrência ou prevalência de doenças ou outras alterações clínicas que estejam associadas ao estado nutricional, bem como estuda também os fatores que estejam associados ou que possam explicar as alterações encontradas no diagnóstico nutricional. NOTA: A avaliação nutricional individual é referente a avaliação clínica- -nutricional e a Avaliação nutricional coletiva é referente a avaliação epidemiológica nutricional. Avaliação Nutricional | 47 coletivos avaliados servirão para compor o Diagnóstico Coletivo. − Processos Sociais para Explicar o Indivíduo; − Identificar Resoluções Casuais/Efeitos nos Processos Sociais. Avaliação Coletiva − Processos Biológicos do Indivíduo; − Identificar Resoluções Casuais nas Manifestações Orgânicas. Avaliação Individual Maior Eficiência FOCO Figura: As principais características entre Avaliação Individual e Avaliação Coletiva. Fonte: Os Autores. Vocês devem ter percebido que a grande diferença em relação aos diagnósticos (individual ou coletivo) é o foco de realização da avaliação e o objetivo principal de se determinar o diagnóstico. Sobre o objetivo principal do diagnóstico individual, que já vimos no início deste e-book, e veremos mais nas demais faixas etárias que estudaremos posteriormente é a intervenção nutricional e monitoramento nutricional. Já o diagnóstico nutricional coletivo, possui os seguintes objetivos: • Diagnosticar a magnitude (importância e gravidade) dos problemas nutricionais. Exemplo: “Pesquisadores conseguem identificar que a obesidade é um problema que atinge aproximadamente metade da população adulta no Brasil”. Com base na avaliação nutricional e identificação de obesidade (por meio do IMC ou outros métodos de avaliação corporal), uma grande parte da população brasileira foi diagnosticada com esse problema que considerando a grande quantidade de pessoas que são afetadas, torna um problema de saúde pública; • Identificar a distribuição geográfica dos problemas nutricionais, isto é, qual a região em que determinado problema ocorre com mais frequência ou não. Exemplo: “O envelhecimento do Brasil vem ocorrendo de forma rápida e intensa. As regiões brasileiras em que há maior número de idosos (acima de 60 anos) são as regiões Sul e Sudeste”. Neste exemplo é possível perceber que o problema com base na avaliação da faixa etária, ocorre no Brasil e é possível pontuar geograficamente as regiões em que mais acontece. • Identificar e analisar os possíveis fatores que irão explicar a ocorrência Avaliação Nutricional | 48 dos problemas nutricionais estudados visando estabelecer as medidas de intervenção adequadas. Exemplo: Tomando como base o problema da Obesidade que atinge boa parte da população brasileira. Neste caso, a avaliação nutricional de coletividades iria fazer parte da realização de um estudo, com indivíduos que possuem o problema descrito (obesidade), buscando identificar os fatores nutricionais que podem explicar ou estar associados a ocorrência do problema: Realização de inquéritos alimentares para verificar se o problema da obesidade é por conta dos hábitos alimentares do brasileiro; Investigação do estilo de vida para verificar se o desenvolvimento de obesidade tem a ver com o nível de atividade física dos brasileiros; Investigação da história familiar para verificar de na família de quem possui obesidade também possui familiares próximos (pai, mãe, irmãos, etc.) que também são obesos. Enfim, existem várias opções de formas de investigar as possíveis causas e fatores associados à obesidade; • Com base nos problemas identificados, sugerir intervenções nutricionais para grupos e coletividades. Exemplo: Há anos foi identificado, por meio de estudos que a população estava sofrendo de uma doença chamada bócio endêmico. E foi identificado que a principal causa de desenvolvimento desta doença era a ingestão muito baixa de iodo. As pessoas não consumiam a quantidade de iodo suficiente para evitar que esse problema se desenvolvesse. Com base nisso, os pesquisadores pensaram numa intervenção nutricional que atingisse o maior número possível de pessoas, desta forma eles decidiram que uma intervenção possível era fazer o enriquecimento do sal de cozinha com iodo: o que se conhece com sal iodado. Essa intervenção nutricional é um perfeito exemplo de intervenção nutricional a nível de grupos populacionais e coletividades. E a escolha do sal não foi à toa. O sal é um alimento que é consumido por muitas pessoas e a maioria tem acesso a ele. Similar a esse exemplo temos a farinha de trigo enriquecida com ferro e ácido fólico, também pensando em reduzir a deficiência nutricional desses nutrientes específicos na população. Todas as farinhas de trigo hoje são feitas e acrescidas destes nutrientes na formulação. • Monitorar o resultado das intervenções realizadas. Exemplo: Tomando como base o exemplo anterior do Sal enriquecido com Iodo e da Farinha de trigo enriquecida com ferro e ácido fólico. Após um tempo de intervenção nutricional que esses alimentos enriquecidos, pesquisadores realizaram novos estudos para verificar se a população incorporou na rotina alimentar esses produtos enri- Avaliação Nutricional | 49 quecidos e investigaram novamente se ainda havia deficiência nutricional. Com o sucesso da intervenção, isto é, como resultado da intervenção houve redução dos problemas nutricionais desta ordem. Desta forma, se mantém esses programas de enriquecimento de alimentos enquanto eles continuarem fazendo bem a população. E como saberemos se um dia eles passarão a desenvolver algum problema nutricional? Realizando estudos, pesquisas científicas estudando a população que consome esses produtos e as características nutricionais destas pessoas (realizar a avaliação nutricional). • Planejar políticas públicas e programas voltados para nutrição e alimentação (com base nos problemas identificados). Exemplo: Quando foi identificado, por meio de estudos, que muitas crianças estavam com desnutrição por falta de alimentação, o Estado juntamente com os pesquisadores envolvidos, criaram várias políticas públicas e programas na tentativa de resolver esses problemas. Um bom exemplo de uma política pública bem conhecida foi a criação e oferecimento de merenda escolar em escolas e creches públicas. Outro programa criado a partir de políticas públicas, pensando em ajudar a resolver o problema da fome e miséria foi a criação de restaurantes populares, com preços mais acessíveis para a população com baixo nível econômico; • Avaliar os resultados das políticas públicas e programas nutricionais já existentes. A avaliação tem o objetivo de verificar as políticas e programas implementados estão de fato resolvendo os problemas nutricionais que eles se propõem resolver. Exemplo: Mesmo raciocínio das intervenções nutricionais. Se o resultado das políticas implementadas é bom, elas são mantidas. Quando o resultado não é o esperado são estudadas formas de modificação e melhora das políticas. − Sobre Causas e Efeitos relacionados a processos Sociais-População; − Políticas e Ações a Promoção da Saúde e a Alimentação saudável, prevenção/controle de agravos nutricionais. Diagnóstico Coletivo − Individual; − Plano Alimentar / Terapia Nutricional. Diagnóstico Individual Objetivo Intervenção Figura: Diagnóstico Individual e Coletivo. Fonte: Os Autores. Avaliação Nutricional | 50 Métodos de Avaliação Nutricional de Coletividades Não existe diferença entre os métodos nutricionais usados na avaliação individual e coletiva, possuímos os mesmos indicadores. A escolha de quais métodos usar, em avaliação da coletividade, vai depender dos seguintes fatores: • O que se pretende avaliar; • Qual o perfil da população que será estudada; • Qual a disponibilidade de recursos físicos (materiais e equipamentos a serem usados) e recursos humanos (quantos pesquisadores irão realizar e operacionalizar a pesquisa. Dentre os métodos mais usados na prática, em estudos populacionais são a antropometria, exames bioquímicos, inquéritos alimentares, avaliação de dados demográficos e socioculturais. Grandes Estudos Populacionais Realizados por Órgãos Públicos POF- Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008- 2009 Teve por objetivo fornecer informações sobre a composição dos orçamentos domésticos, a partir da investigação dos hábitos de consumo, da alocação de gastos e distribuição dos rendimentos, nas características dos domicílios e pessoas. A POF investigou, também, a auto percepção da qualidade de vida e as características do perfil nutricional da população brasileira.

Quais são os primeiros dados da avaliação clínico nutricional fazem parte da anamnese nutricional?

Quais dados devem ser utilizados para realizar o diagnóstico nutricional?

Quais são as etapas de avaliação do estado nutricional?

Qual é a primeira etapa da avaliação nutricional do paciente hospitalizado?