Como o diabetes mellitus pode interferir na recuperação de uma cirurgia?

Impacto do Diabetes na Cicatrização da Cirurgia Cardíaca – Por Dra. Marli Annes, cirurgiã cardiovascular (CRM-SC 19084)

Entre as principais complicações do Diabetes Mellitus está a maior dificuldade na cicatrização. Por isso, pacientes diabéticos que serão submetidos à cirurgia cardíaca devem manter os níveis de glicemia rigorosamente controlados e ficar atentos a outros cuidados necessários. Assim, evitam complicações do Diabetes na cicatrização.

Os níveis altos de glicemia no organismo podem prejudicar a saúde imunológica e vaso circulatória. A queda da imunidade e o comprometimento vascular desencadeiam processos que dificultam o fechamento de feridas. Favorecem, assim, o surgimento de infecções sistêmicas bacterianas e fúngicas no local da cicatriz.

Fatores Agravantes ao Diabetes na Cicatrização

Além das taxas de glicemia mais altas, outras doenças associadas podem prejudicar o processo de cicatrização em pacientes diabéticos. Entre os fatores agravantes estão a obesidade, dislipidemia (níveis elevados do colesterol e triglicérides), além do hábito de fumar.

Cuidados Essenciais para Pacientes Diabéticos

Para evitar complicações do Diabetes na cicatrização da cirurgia cardíaca, os pacientes diabéticos devem seguir atentamente os seguintes cuidados:

• Rígido controle glicêmico: é fundamental manter sob controle os níveis de glicemia. A recomendação para cirurgias cardíacas são taxas de glicemia de jejum menor que 120mg/dl e de glicemia pós-prandial menor que 180 mg/dl.
• Uso de insulina: pacientes que fazem uso de insulina devem manter o medicamento. Seguir a orientação do seu médico é fundamental.  
• Dieta equilibrada: visando controlar os níveis de glicemia, é importante que o paciente busque acompanhamento de um profissional nutricionista ou de um médico especializado em nutrição. Este profissional poderá orientar a adequação da dieta para melhor controle do Diabetes.  
• Emagrecimento: pacientes diabéticos e obesos precisam investir em hábitos saudáveis com o objetivo de diminuir o peso. A obesidade acaba agravando o impacto do Diabetes na cicatrização da cirurgia cardíaca.
• Controlar os níveis de colesterol e triglicérides: os níveis elevados de colesterol e de triglicerídeos afetam a saúde cardiovascular e dificultam o controle do Diabetes. Por isso, é importante acompanhar esses índices com o Cardiologista Clínico, assim como evitar o sedentarismo e optar por uma dieta saudável.
• Não fumar: o cigarro eleva os níveis de glicose e afeta a circulação sanguínea. Associado ao Diabetes, o fumo prejudica ainda mais a cicatrização pós-cirúrgica nos pacientes diabéticos.

Essas recomendações devem ser mantidas antes, durante e após a cirurgia cardíaca. Isso porque é fundamental manter controlados os níveis de glicose no sangue, evitando oscilações também no período pós-operatório. O jejum exigido deve ser respeitado, além dos ajustes de medicação, conforme indicados pelo médico. São formas eficazes para evitar consequentes complicações do Diabetes na cicatrização.

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Dra. Marli Annes é Cirurgiã Cardiovascular da equipe Seu Cardio, responsável pelo serviço de cirurgia cardíaca do Hospital SOS Cárdio, e coordenadora do setor de Infecções do mesmo hospital.

Artigos de Revisão

Manejo pré-operatório das medicações para tratamento do diabetes mellitus

Pre-operative management of medication for diabetes mellitus treatment

Joao Paulo Jordao Pontes; Ana Luíza Pereira Saramago; Mateus Meira Vasconcelos; Nubia Rodrigues Batista

Hospital Santa Genoveva de Uberlândia, Centro de Ensino e Treinamento - CET. Uberlândia, MG - Brasil

Endereço para correspondência

Joao Paulo Jordao Pontes
E-mail:

Instituiçao: Complexo Hospitalar Santa Genoveva Uberlândia, MG - Brasil

Resumo

O diabetes mellitus (DM) é caracterizado pela alteração no metabolismo de carboidratos, cursando com hiperglicemia e aumento da morbimortalidade perioperatória. Cursa com alterações fisiológicas diversas e progressivas e, para o manejo anestésico, devem-se enfatizar os múltiplos sistemas e respectivas complicações possíveis. Anamnese, exame físico e exames complementares são importantes no manejo pré-operatório, com destaque para a hemoglobina glicosilada, que possui forte valor preditivo para complicações do diabetes e tem se tornado parâmetro consensual para autorização da cirurgia. O planejamento cirúrgico tem como objetivos a redução do tempo de jejum e manutenção da rotina normal do paciente. Pacientes portadores de DM tipo 1 necessitam, mesmo em jejum perioperatório, de fornecimento de insulina exógena para suprir as demandas fisiológicas e evitar cetoacidose. Já os pacientes portadores de DM tipo 2 são tratados com múltiplas drogas injetáveis e/ou orais e suscetíveis ao desenvolvimento de estado hiperosmolar hiperglicêmico. Assim sendo, o manejo dos hipoglicemiantes e dos diferentes tipos de insulina é fundamental, além da determinação do horário cirúrgico e, consequentemente, do número de refeições perdidas para adequação da dose ou suspensão dos medicamentos. As evidências atuais sugerem, quase unanimemente, o alvo de segurança cirúrgica da glicemia intra-hospitalar, sem, no entanto, concluírem se o mesmo deve ser obtido com controle glicêmico intensivo ou moderado.

Palavras-chave: Diabetes Mellitus; Anestesia; Cuidados Pre-Operatórios; Hipoglicemiantes; Insulina; Hemoglobina A Glicosilada.

INTRODUÇÃO

A presença de diabetes mellitus (DM) ou hiperglicemia nos pacientes cirúrgicos mostrou aumento na morbimortalidade, com taxa de mortalidade perioperatória até 50% maior do que na população não diabética.1 As razoes para esses resultados desfavoráveis são multifatoriais, mas incluem: falha ao identificar pacientes diabéticos ou hiperglicêmicos; múltiplas comorbidades, incluindo complicações micro e macrovasculares; polifarmácia complexa e erros na prescrição de insulina; aumentos nas infecções perioperatórias e pós-operatórias; associação de episódios de hipoglicemia e hiperglicemia1; falta de, ou inadequados, protocolos para manejo dos pacientes diabéticos ou hiperglicêmicos internados nas instituições; e conhecimento inadequado do manejo do diabetes e da hiperglicemia entre a equipe cuidadora.2

Durante o período perioperatório, múltiplas situações podem resultar na piora da hiperglicemia em pacientes diabéticos, incluindo o estado metabólico pré-operatório do paciente, resposta neuroendócrina ao estresse, resistência insulínica perioperatória aguda e o manejo intraoperatório. Pacientes com DM, síndrome metabólica ou resistência insulínica preexistente são mais suscetíveis a desenvolver hiperglicemia perioperatória.3,4 O estresse cirúrgico induz resposta neuroendócrina, sendo o glucagon, a epinefrina e o cortisol (hormônios contrarregulatórios) os primeiros hormônios secretados. Esse aumento nos hormônios contrarregulatórios leva a estado catabólico, o que contribui para a hiperglicemia observada durante o período perioperatório. Em casos extremos, o aumento desses hormônios contrarregulatórios e a hiperglicemia por eles causada podem levar à descompensação metabólica, resultando em cetoacidose diabética em pacientes com DM tipo 1 (DM1) ou a um estado hiperglicêmico hiperosmolar não cetótico naqueles com DM tipo 2 (DM2).5

ANAMNESE

No paciente com DM a avaliação pré-operatória deve incluir o tipo do diabetes mellitus (DM1, DM2, diabetes mellitus gestacional ou outros tipos), uma vez que cada fisiopatologia tem suas particularidades. O paciente com DM1, por exemplo, tem necessidade fisiológica de insulina exógena, sendo fundamental sua reposição no pré-operatório.6 O nível do controle glicêmico deve ser verificado e registrado (testes de glicemia de jejum e hemoglobina glicosilada). A hemoglobina glicosilada (HbA1c) reflete a média dos níveis glicêmicos nos três a quatro meses anteriores e é um bom indicador de controle glicêmico a longo prazo. Além disso, deve-se obter informação meticulosa sobre a terapia medicamentosa para o tratamento do DM, incluindo o tipo, a dose das medicações (antidiabéticos orais, injetáveis não insulínicos ou insulina) e os horários em que são administrados. A ocorrência e a frequência de hipoglicemia devem ser questionadas, pois interferem na conduta pré-operatoria das medicações. Os níveis glicêmicos nos quais aparecem os sintomas de hipoglicemia também devem ser questionados. A frequência de internação hospitalar relacionada ao controle glicêmico (descompensações agudas) também é importante na anamnese. A capacidade do paciente em testar sua glicemia e entender e manejar os princípios da terapia do diabetes deve ser avaliada, já que influencia no desfecho do manejo perioperatório desses pacientes.7

Uma vez que a hiperglicemia a longo prazo acomete um ou mais órgaos, a duração do diabetes mellitus deve sempre ser questionada. Os efeitos crônicos do diabetes podem ser divididos em microvasculares (retinopatia e nefropatia), neuropáticos (autonômicos e periféricos) e macrovasculares (doença aterosclerótica). A morbidade e mortalidade cardiovascular perioperatória nos pacientes com diabetes mellitus está aumentada duas a três vezes.8 A anamnese deve incluir sintomas cardíacos, visuais, renais, neurológicos e vasculares periféricos.

Outros fatores de risco para aterosclerose devem ser pesquisados (tagabismo, hipertensão, dislipidemia, história familiar e sedentarismo), como também infecções recentes que possam alterar o controle glicêmico perioperatório (pele, pés, trato geniturinário, odontológicas) e o uso de medicações para outras doenças.

PLANEJAMENTO CIRURGICO

O objetivo é minimizar o período de jejum, garantir normoglicemia (glicemia capilar entre 108 e 180 mg/dL) e minimizar ao máximo a interrupção da rotina normal do paciente. Idealmente, o paciente deveria ser agendado para o primeiro horário no mapa cirúrgico, para reduzir o período de jejum. Se o período de jejum do paciente for limitado a uma refeição perdida, opta-se pela modificação de sua medicação normal para diabetes. Se períodos mais longos de jejum são previstos, uma infusão variável intravenosa de insulina (IVIVI) deve ser utilizada e solicitada avaliação com especialista. Deveriam ser fornecidas aos pacientes instruções por escrito pela equipe de avaliação pré-operatória sobre o manejo de suas medicações para diabetes no dia da cirurgia, o manejo da hipo ou hiperglicemia no período perioperatório e os prováveis efeitos da cirurgia no controle do diabetes.2

A glicemia capilar deve ser checada na admissão, antes da indução da anestesia e monitorada regularmente durante o procedimento (pelo menos a cada hora ou mais frequentemente, se os resultados estiverem fora da variação normal).2

MANEJO DOS ANTIDIABÉTICOS ORAIS E INJETAVEIS NÃO INSULINICOS

O controle glicêmico em pacientes diabéticos consiste no balanço entre sua ingestao de carboidratos e sua utilização (por exemplo, exercício físico). Isso também depende de qual medicação é utilizada e como essas medicações funcionam. Alguns agentes (como sulfonilureias e glinidas) agem reduzindo a concentração de glicose, e as doses precisam ser modificadas ou os agentes suspensos durante períodos de jejum. Outros funcionam prevenindo o aumento dos níveis de glicose (como metformina, análogos do GLP-1 e inibidores do DPP-IV), podendo ser continuadas sem o risco de hipoglicemia.2

A metformina age como um sensibilizador à insulina e também inibe a gliconeogênese. Vários guidelines disponíveis para o uso da metformina recomendam sua suspensão 24 a 48 horas antes da cirurgia, pela preocupação com insuficiência renal perioperatória e com risco aumentado de acidose lática a partir do acúmulo dessa droga.9 Entretanto, a evidência para essa abordagem é fraca e existem algumas evidências de que a continuação perioperatória da metformina é segura. Uma conclusão racional é continuar a metformina durante o perioperatório em todos os pacientes com período curto de jejum, função renal normal e quando não houver uso de contraste.2,10 A metformina deveria ser suspensa se preexiste lesão renal (TFGe < 60 mL/min ou creatinina elevada)2,11, uso de contraste ou risco significativo de o paciente desenvolver insuficiência renal aguda. Nesses pacientes, a metformina deveria ser suspensa no dia da cirurgia e durante as 48 horas seguintes.2

As sulfoniluréias estimulam a secreção de insulina e podem levar à hipoglicemia nos pacientes em jejum. Por terem meia-vida mais longa (2-10h)12, recomenda-se omitir a dose no dia da cirurgia, independentemente do horário do procedimento.2 As glinidas apresentam mecanismo de ação semelhante às sulfonilureias, entretanto, por terem meia-vida curta (1h) e pico de ação precoce, são utilizadas para controle da glicemia pós-prandial e a hipoglicemia com esse tipo de agente é menos comum. Portanto, a omissão da dose no dia da cirurgia deve ocorrer nos procedimentos feitos pela manha. Caso a cirurgia seja no período vespertino e o paciente faça uma refeição pela manha, a dose pré-refeição pode ser utilizada.2

As glitazonas ou tiazolinedionas agem a partir da sensibilização periférica à insulina similar à metformina, entretanto, não estao associadas à acidose lática, embora possam estar associadas à retenção hídrica e possível piora de edema e insuficiência cardíaca no período pós-operatório.13 Os últimos consensos não sugerem a suspensão dessa droga no período perioperatório2,7,14,15, devendo ser utilizada no dia da cirurgia, atentando-se à possibilidade de piora de edema e congestao cardíaca em pacientes de risco.2

Os inibidores da alfa-glicosidase inibem as enzimas oligossacaridases e dissacaridases, reduzindo a absorção de glicose após as refeições. Deve-se omitir a dose dos mesmos no dia da cirurgia nos procedimentos feitos pela manha. Porém, caso a cirurgia seja no período vespertino e o paciente faça uma refeição pela manha, a dose pré-refeição pode ser utilizada2, uma vez que tais drogas não cursam com hipoglicemia e têm meia-vida curta.7 As novas drogas incretínicas, representadas pelos análogos do GLP-1 e os inibidores da enzima DPP-IV, agem aumentando a secreção de insulina após a ingestao de glicose e reduzem a secreção de glucagon.12 Também não causam hipoglicemia, mas podem levar a retardo no esvaziamento gástrico, pelo aumento do GLP-1.14 Por essa razao, alguns autores sugerem sua suspensão no dia do procedimento.14 Os guidelines mais atuais recomendam o uso inclusive no dia da cirurgia, independentemente do horário cirúrgico.2

Os inibidores da proteína SGLT-2, recentemente introduzidas no tratamento do DM, inibem a proteína cotransportadora de glicose/sódio tipo 2 que está presente no túbulo contorcido proximal do néfron. Levam à glicosúria, podem gerar diurese osmótica com desidratação e hipotensão arterial, sendo esses efeitos mais comuns quando do uso concomitante de diuréticos.16 Pela falta de experiência com essas medicações, recomenda-se omitir a dose no dia da cirurgia, independentemente do horário do procedimento.2

O manejo dos antidiabéticos orais nos pacientes que serao submetidos a curto período de jejum, ou seja, limitado a uma refeição perdida, está resumido na Tabela 1, sendo que todas devem ficar suspensas até que a ingesta via oral seja restabelecida.2,17

Manejo das insulinas

Pacientes com diabetes tipo 1 são frequentemente tratados com múltiplas injeções de insulina. O regime preferido de dosagem fisiológica de insulina (também chamada de bolus-basal) mimetiza a produção endógena de insulina a partir do fornecimento das doses basal, prandial e de correção. A dose basal pode ser ofertada através de infusão subcutânea contínua de insulina por meio de bomba de insulina (baseada numa taxa basal de análogos insulínicos de ação rápida) ou de análogos de insulina de longa ação e sem pico. A insulina basal compreende aproximadamente 50% da dose total diária de insulina do paciente, cobrindo as necessidades metabólicas basais sem causar hipoglicemia. Os pacientes administram bolus variáveis de insulina de ação rápida de acordo com a ingesta de carboidratos das refeições.18

Nos pacientes diabéticos tipo 2, algoritmos de tratamento atuais incluem o uso de diferentes tipos de hipoglicemiantes orais, medicações injetáveis não insulínicas e insulinas.17 Insulina de longa ação ou de ação intermediária ou insulinas pré-misturadas são regimes alternativos usados na maioria das vezes por pacientes diabéticos tipo 2. Para esses, a insulina suplementa as medicações orais e a produção endógena de insulina, mas pode causar hipoglicemia durante o jejum. Pacientes com diabetes tipo 2 são insulino-resistentes e normalmente requerem doses mais altas de insulina para o mesmo nível de controle glicêmico.

É fundamental lembrar que o metabolismo basal utiliza aproximadamente 50% da insulina diária produzida pelo indivíduo, mesmo na ausência de alimentação. Dessa forma, o paciente deve continuar recebendo certa quantidade de insulina, mesmo em jejum. Isso é mandatório nos pacientes diabéticos tipo 1, pois são insulino-deficientes e propensos a desenvolver cetoacidose diabética. Portanto, pacientes diabéticos tipo 1 necessitam de contínuo suprimento exógeno de insulina. Um erro comum é manejar esses pacientes como diabéticos tipo 2, que não são propensos à cetose. Já os pacientes diabéticos tipo 2 são suscetíveis a desenvolver um estado hiperosmolar hiperglicêmico (também conhecido como um estado hiperosmolar não cetótico), que pode levar a graves depleções volêmicas e complicações neurológicas, embora eles também possam desenvolver cetoacidose em resposta a condições de estresse extremo.17

Os tipos de insulina disponíveis para tratamento do diabetes mellitus estao citados na Tabela 2, assim como sua farmacocinética.

Análogos de insulina de longa ação, como a glargina, degludec ou detemir, são normalmente utilizados para manter o controle glicêmico entre as refeições. Os pacientes geralmente não apresentam risco aumentado de hipoglicemia com esses tratamentos, mesmo se não realizarem refeições, como observado no jejum pré e pós-operatório. Permanece em discussão se doses de insulina de longa ação em pacientes tratados com esse tipo de medicamento deveriam ser reduzidas. Caso a dose de insulina utilizada pelo paciente seja considerada adequada, recomenda-se a administração da dose usual da mesma aplicada no dia anterior e no dia da cirurgia, exceto se história de hipoglicemia ou ingesta calórica reduzida na véspera do procedimento.7,14 Outros autores recomendam reduzir sua dose em 20 a 30% na noite anterior ou na manha do dia da cirurgia.2,18

Os tratamentos combinados utilizando insulinas, de ação intermediária ou pré-misturadas, e drogas antidiabéticas orais podem causar hipoglicemia durante o jejum. Em relação à insulina de ação intermediária, como Neutral Protamine Hagedorn (NPH) ou Neutral Protamine Lispro (NPL), administrada no dia anterior à cirurgia, pode-se manter a dose aplicada pela manha. Alguns autores recomendam redução de 25% na dose aplicada à noite, principalmente se há história de hipoglicemia. No dia da cirurgia, recomenda-se redução da dose da manha em 25 a 50%.2,7,14,17

No caso das insulinas pré-misturadas, que são combinações fixas de insulina de ação rápida e intermediária e representam um desafio no perioperatório18, não é necessário mudar a dose no dia anterior à cirurgia. Já no dia do procedimento devem ser substituídas por aquelas de ação intermediária e de ação rápida. A dose de cada tipo de insulina deve ser administrada independentemente18, para minimizar o risco de hipoglicemia causado pelo componente de ação rápida. Quanto ao componente de ação intermediária, recomenda-se a redução proporcional da dose da manha em 25 a 50%.2,7,14,18

Nos esquemas de tratamento com insulina, utilizados atualmente, as insulinas de curta ação ou os análogos de rápida ação têm o objetivo de controlar variações glicêmicas induzidas pela refeição. Em relação a essas insulinas de curta ação (insulina regular) ou análogos de ação rápida (aspart, glulisina, lispro), é recomendado que a dose permaneça inalterada no dia anterior à cirurgia. É intuitivo evitar a administração da dose dessas insulinas enquanto o paciente estiver em jejum durante o dia da cirurgia, devido ao potencial de aumentar o risco de hipoglicemia.2,7,14,17,18

Para determinar o manejo pré-operatório da insulina, é fundamental, além de se conhecer o esquema de insulina utilizado pelo paciente, definir o horário da cirurgia e, dessa forma, quantas refeições serao perdidas. Nos pacientes que perderao apenas uma refeição, o controle da glicemia pode ser feito manipulando as doses habituais de insulina conforme citado anteriormente e resumidos na Tabela 3.2,7,14

É importante lembrar que as evidências sobre o manejo perioperatório das insulinas ainda são escassas e não há consenso entre os diferentes guidelines. Para cirurgias que necessitem de longo período de jejum com perda de mais de uma refeição ou cirurgias de grande porte2,15, torna-se mais indicado o uso de infusão variável intravenosa de insulina (IVIVI), descrito a seguir.

Infusão variável intravenosa de insulina (IVIVI)

A infusão variável intravenosa de insulina (IVIVI) é preferida em: pacientes que perderao mais de uma refeição; aqueles com diabetes tipo 1 submetidos à cirurgia e que não receberam insulina basal; aqueles com diabetes mal controlado (definido como HbA1c > 8,5%); e a maioria dos pacientes com diabetes necessitando de cirurgia de emergência. A IVIVI deve ser administrada e monitorada por profissionais apropriadamente qualificados e experientes.2 Deve ser fornecido adequado suprimento de glicose para prevenir a indução de estado catabólico, cetose de jejum e hipoglicemia induzida pela insulina. É recomendado que a glicemia seja medida ao menos a cada hora.17

Existem inúmeros algoritmos de IVIVI publicados na literatura, com soluções de insulina e glicose infundidas separadamente ou como solução combinada de glicose, insulina e potássio (GIK). O regime de escolha é a infusão separada de insulina e glicose, em que a glicose é administrada a aproximadamente 5 a 10 g/hora; e a insulina utilizada é aquela de curta ação (1 mL/100U de insulina em 99 mL de SF 0,9%).19 A maioria dos pacientes diabéticos tipo 1 necessita de infusão com taxa de 1 a 2 unidades/hora, enquanto os pacientes diabéticos tipo 2, insulino-resistentes, podem necessitar de taxas mais elevadas.

Um algoritmo comumente seguido calcula a taxa inicial de infusão dividindo o nível glicêmico (em mg/ dL) por 100 e, entao, arredondando o resultado em unidades/hora (por exemplo: glicemia de 210, 210 dividido por 100 = 2,1 unidades/hora). No caso de hipoglicemia, a infusão de insulina pode ser diminuída. A tentação de suspender a infusão de insulina deve ser evitada nos pacientes diabéticos tipo 1, para evitar cetose. Nesses casos, a infusão de insulina pode ser reduzida para 0,5 unidades/hora e a taxa de infusão de glicose aumentada para manter os alvos de glicemia.19

A taxa de infusão de insulina deve ser titulada dependendo do procedimento e do grau de resistência insulínica. Para procedimentos de revascularização miocárdica, as necessidades de insulina podem aumentar em até 10 vezes, especialmente após a recuperação do período de hipotermia, necessitando de aumento na taxa inicial de insulina de três a cinco vezes.19

Qual fluido utilizar?

O objetivo é evitar soluções contendo glicose, a menos que a glicemia esteja baixa2. A solução recomendada para pacientes diabéticos que não necessitem de IVIVI é a solução de Hartmann (ringer lactato), preferida em relação ao cloreto de sódio 0,9%, por reduzir o risco de acidose hiperclorêmica. Já foi sugerido que o ringer lactato poderia levar pacientes com diabetes à hiperglicemia. Foi demonstrado que 1 litro de solução de ringer lactato aumenta a glicose plasmática não mais que 1 mmol/L (18 mg/dL)20, não sendo, entao, contraindicada em pacientes diabéticos.17

Em pacientes recebendo IVIVI, o objetivo é fornecer glicose como substrato para prevenir proteólise, lipólise e cetogênese, assim como otimizar o status do volume intravascular e manter os eletrólitos plasmáticos nos valores normais. Assim, o fluido inicial deveria ser glicose 5% em salina 0,45% pré-misturada com cloreto de potássio 0,15% (20 mmol/L) ou cloreto de potássio 0,3% (40 mmol/L), dependendo da existência de hipocalemia (< 3,5 mmol/L). Os fluidos devem ser administrados a uma taxa apropriada às necessidades normais de manutenção do paciente - normalmente 25 a 50 mL/kg/dia (aproximadamente 83 mL/hora para um paciente de 70 kg)2. A glicose deve ser fornecida a uma taxa de aproximadamente 5 a 10 g/hora para evitar o catabolismo.19 Solução de ringer lactato adicional ou outra solução cristaloide isotônica balanceada deve ser utilizada para otimizar o status do volume intravascular.2

Quais as metas glicêmicas intraoperatórias?

Existe quase unanimidade entre os guidelines mais recentes2,7,14,21 em seguir a implementação do alvo de segurança cirúrgica da Organização Mundial de Saúde (OMS), que estabelece que a variação ideal de glicose intra-hospitalar para pacientes diabéticos não criticamente doentes deveria ser de 108 a 180 mg/dL (6 a 10 mmol/L - nos EUA, o limite inferior é de 100 mg/ dL ou 5,6 mmol/L). Existem evidências consideráveis de que um bom controle glicêmico reduz infecção perioperatória, morbidade e mortalidade.1,22 Alguns autores consideram que variação de 72 a 216 mg/dL (4 a 12 mmol/L) também é aceitável14, havendo alguns argumentos contra a utilização dessa extensa faixa. O limite superior de 216 mg/dL (12 mmol/L) é similar à concentração que, in vitro, resulta em uma variedade de mudanças na função endotelial, expressão de moléculas de adesão, função prejudicada dos neutrófilos, síntese aumentada de citocinas e atividade do complemento reduzida, o que combina com inflamação exacerbada e aumenta o risco de infecção.23 O limite inferior de 72 mg/dL (4 mmol/L) é próximo dos valores de glicemia, que em alguns pacientes diabéticos induzirá sintomas de hipoglicemia. Além disso, o uso seguro de faixas extensas será criticamente dependente de medidas precisas de valores de glicemia.10

A meta de controle glicêmico intraoperatório para pacientes diabéticos em regime de cirurgia ambulatorial segue as recomendações para controle glicêmico de pacientes internados. Para os diabéticos com bom controle metabólico, os níveis intraoperatórios de glicemia devem ser mantidos abaixo de 180 mg/dL (10 mmol/L); para pacientes com controle metabólico inadequado, os níveis de glicemia devem ser manejados cuidadosamente de acordo com seus níveis pré-operatórios.7 Níveis glicêmicos cronicamente elevados não devem ser reduzidos agudamente ou normalizados devido ao potencial de hipoglicemia, e de fato flutuações significativas na glicemia podem aumentar a morbimortalidade perioperatória.3

Algumas revisões sistemáticas recentes e metanálises têm tentado identificar os benefícios de um controle glicêmico intensivo em pacientes diabéticos submetidos à cirurgia. Metanálise publicada concluiu que o controle glicêmico moderado, definido como alvo glicêmico entre 150 e 200 mg/dL (8,3 a 11,1 mmol/L), durante ou imediatamente após a cirurgia, está associado à redução no risco de mortalidade e acidente vascular encefálico em pacientes com DM comparado a um controle glicêmico liberal, definido como alvo glicêmico >200 mg/dL (> 11,1 mmol/L). Os resultados dessa metanálise também demonstraram que não houve diferenças em relação aos desfechos entre controle glicêmico moderado e rigoroso, que foi definido como alvos glicêmicos entre 90 e 150 mg/ dL (5,6 a 8,3 mmol/L) .24 Esses achados são corroborados por revisão recente do Instituto Cochrane, que concluiu não haver diferenças entre controle glicêmico intensivo, glicemia com alvo próximo do normal, e controle convencional em relação aos desfechos pós-operatórios, exceto por aumento nos eventos de hipoglicemia que ocorreram nos pacientes tratados com o controle glicêmico intensivo.25

QUANDO POSTERGAR A CIRURGIA?

Em geral, a cirurgia deve ser postergada em pacientes com complicações significantes de hiperglicemia, tais como desidratação, cetoacidose ou estado hiperglicêmico hiperosmolar.3,7 A cirurgia pode ser indicada em pacientes com hiperglicemia pré-operatória, desde que tenham registro de controle glicêmico adequado nos últimos meses.7 Limite superior de HbA1c entre 8 e 9% é aceitável de acordo com alguns autores, dependendo de circunstâncias individuais.17 Os últimos guidelines britânicos recomendam que a cirurgia deva ser adiada em caso de HbA1c acima de 8,5% (média: 200 mg/dL), com o objetivo de otimizar o controle glicêmico.2

De acordo com a Sociedade Australiana de Diabetes, o valor de HbA1c deve ser acima de 9% (glicemia média de 215 mg/dL) para o adiamento da cirurgia.15 Essas recomendações podem ser pouco práticas no dia a dia, já que a melhoria dos níveis de HbA1c poderia levar semanas/meses14, e em determinados casos esse período não pode ser aguardado. Alto nível de HbA1c indica controle glicêmico inadequado durante os últimos meses e, nesses casos, ela pode ser uma ferramenta útil para intensificar a terapia diabética, com o objetivo de melhora do controle glicêmico antes da cirurgia.17

CONCLUSÃO

Os pacientes com diabetes mellitus possuem risco aumentado para complicações no período perioperatório. O estresse metabólico causado pelo procedimento cirúrgico leva ao aumento da demanda de insulina, que pode causar descompensação hiperglicêmica. Dessa forma, é fundamental antes da cirurgia uma avaliação completa das características desses pacientes, incluindo o tratamento para o DM. O manejo perioperatório, especialmente o tratamento medicamentoso, deve ser ajustado de acordo com a rotina do paciente e com as características do procedimento cirúrgico (tipo e duração). Se o período de jejum for limitado a uma refeição perdida, opta-se pela manutenção ou modificação da forma como a medicação é utilizada habitualmente. Se períodos mais longos de jejum são previstos, infusão variável intravenosa de insulina (IVIVI) deve ser utilizada e solicitada avaliação com especialista. As evidências sobre o manejo perioperatório das medicações ainda são escassas e não há consenso entre os diferentes guidelines, portanto, são necessários mais ensaios clínicos para determinar o melhor planejamento para o tratamento hipoglicemiante desses pacientes no período perioperatório.

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