A asma brônquica é uma doença caracterizada por inflamação difusa das vias respiratórias, desencadeada por diversos estímulos deflagradores, que resulta em broncoconstrição parcial ou completamente reversível. Os sinais e sintomas envolvem dispneia, opressão torácica e desenvolvimento de sibilos. Efetua-se o diagnóstico com base na história, no exame físico e nos testes de função pulmonar. O tratamento envolve controle dos fatores deflagradores e terapia medicamentosa, mais comumente com a inalação de beta-2 agonistas e corticoides. O prognóstico é bom com o tratamento. Show Mais de 25 milhões de indivíduos nos EUA têm asma. Asma é uma das doenças crônicas mais comuns da infância, afetando cerca de 6 milhões de crianças nos EUA. Também ocorre com mais frequência em negros não hispânicos e porto-riquenhos.
O desenvolvimento de asma tem múltiplos fatores e depende de interações entre múltiplos genes suscetíveis e fatores ambientais. Mais de 100 genes de susceptibilidade à asma foram descritos. Acredita-se que muitos pertençam à ampla categoria de células T-helper tipo 2 (TH2) e podem desempenhar um papel em inflamações. Exemplos são o gene FCER1B, que codifica a cadeia beta do receptor de IgE com alta afinidade; os genes que codificam certas interleucinas (IL), como a IL-4, a IL-13 e o receptor da IL-4; os genes responsáveis pela imunidade inata (HLA-DRB1, HLA-DQB1, CD14) e os genes que participam da inflamação celular [p. ex., genes que codificam o fator estimulador de colônias de granulócitos-monócitos (GM-CSF) e fator de necrose tumoral alfa (FNT-α)]. Além disso, o gene ADAM33 pode estimular a proliferação e o remodelamento da musculatura lisa das vias respiratórias e dos fibroblastos; foi o primeiro locus identificado para o risco de asma em estudos de interrelação entre todo o genoma de famílias. Mais recentemente, o mais replicado está no locus do cromossomo 17q21. Esse locus contém o gene ORMDL3, que é um gene induzível por alergênios e citocinas (IL-4/IL-13) que participa do remodelamento das células epiteliais e do metabolismo de esfingolipídios que alteram a hiperreatividade brônquica. Os fatores ambientais do risco de asma podem ser:
As evidências implicam claramente alérgenos domésticos (p. ex., pó oriundo de ácaros, baratas e animais de estimação) e outros alérgenos ambientais no desenvolvimento da doença em crianças mais velhas e adultos. Alimentação com baixo teor de vitaminas C, E e ácidos graxos ômega 3 foi relacionada à asma; mas vários estudos que corroboram a influência da dieta são limitados pelo tamanho da amostra ou não levaram em conta as diferenças de fatores socioeconômicos, ambientais e demográficos. A suplementação dietética com essas substâncias não parece prevenir a asma brônquica. A asma também é relacionada com fatores perinatais, como baixa idade materna, nutrição materna precária, prematuridade, baixo peso ao nascer e ausência de aleitamento materno. Por outro lado, a exposição à endotoxina precocemente na vida pode induzir tolerância e ser protetora. A poluição do ar não está definitivamente vinculada ao desenvolvimento da doença, embora ela possa deflagrar exacerbações. O papel da exposição da criança à fumaça do cigarro é controverso, uma vez que alguns estudos revelaram um efeito contribuidor e outros, um efeito protetor. Componentes genéticos e ambientais podem interagir. Lactentes podem nascer com predisposição para respostas imunitárias pró-alérgicas e pró-inflamatórias do tipo 2 (T2) (respostas imunitárias relacionadas com as células T-helper 2). A resposta pró-inflamatória T2 caracteriza-se pelo crescimento e ativação de eosinófilos e produção de IgE. A asma brônquica com esse padrão de inflamação era frequentemente chamada de asma eosinofílica. No início da infância, a exposição a endotoxinas e infecções bacterianas e virais conduzem o corpo a respostas das células T-helper tipo 1 (TH1), o que suprime as TH2 e induz tolerância. As respostas do tipo 1 (T1) são caracterizadas pela proliferação das células T-helper tipo 1. A tendência a famílias menores com menos filhos, ambientes internos mais limpos e uso precoce de vacinas e antibióticos podem privar as crianças dessa supressão de TH2 e das exposições indutoras de tolerância e explicar parcialmente o aumento contínuo da prevalência da asma nos países desenvolvidos (hipótese da higiene). A síndrome de disfunção reativa das vias respiratórias (SDRVR) é o início rápido (minutos a horas, mas não > 24 horas) de uma síndrome do tipo asmática Asma ocupacional que
Numerosas substâncias foram implicadas, como gás cloro, óxidos de nitrogênio e compostos orgânicos voláteis (p. ex., tintas, solventes e colas). A exposição costuma ser evidente para o paciente, especialmente quando os sintomas são quase imediatos. Asma induzida por irritantes diz respeito a uma resposta do tipo asmática persistente após exposição inalatória, várias ou regular, a altos níveis de substâncias irritantes similares. Às vezes, as manifestações são mais insidiosas e, portanto, a conexão com a exposição inalatória só fica clara em retrospecto. SDRVR e asma crônica induzida por irritantes têm muitas semelhanças clínicas com a asma (p. ex., sibilância, dispneia, tosse, restrição do fluxo respiratório, hiper-reatividade brônquica) e respondem significativamente a broncodilatadores e frequentemente a corticoides. Ao contrário da asma, não se considera a reação à substância inalada uma alergia mediada por IgE; exposições de baixo nível não causam SDVRR ou asma induzida por irritantes. Mas a exposição repetida ao agente iniciador pode desencadear sintomas adicionais. A asma envolve
Em asmáticos, as células TH2 e outros tipos celulares — notavelmente, eosinófilos e mastócitos, mas também outros subtipos CD4+ e neutrófilos — formam um infiltrado inflamatório extenso, no epitélio e na musculatura lisa das vias respiratórias, levando ao remodelamento desta última (i.e., descamação, fibrose subepitelial e hipertrofia da musculatura lisa). A hipertrofia da musculatura lisa obstrui as vias respiratórias e aumenta a reatividade a alergênios, infecções, irritantes, estimulação parassimpática (o que provoca a liberação de neuropeptídeos pró-inflamatórios, como substância P, neurocinina A e peptídeo relacionado geneticamente à calcitonina) e outros deflagradores broncoconstritivos. Contribuintes adicionais à hiper-reatividade da via respiratória envolvem a perda de inibidores da broncoconstrição (fator relaxante derivado do epitélio e prostaglandina E2) e de outras substâncias que metabolizam broncoconstritores endógenos (endopeptidases), em virtude da descamação do epitélio e do edema da mucosa. O tamponamento mucoso e a eosinofilia sanguínea periférica constituem achados adicionais clássicos na asma e podem ser um epifenômeno da inflamação da via respiratória. Entretanto, nem todos os pacientes com asma têm eosinofilia. Os gatilhos comuns da exacerbação da asma incluem
Os desencadeadores de infecção em crianças pequenas incluem vírus sincicial respiratório Vírus sincicial respiratório (VSR) e infecções humanas por metapneumovírus Vírus sincicial respiratório e infecções humanas por metapneumovírus provocam doenças sazonais do trato respiratório inferior, em particular em lactentes e crianças jovens. A doença pode ser... leia mais , rinovírus e infecção pelo vírus parainfluenza. Em crianças maiores e adultos, as infecções do trato respiratório superior (particularmente por rinovírus) e pneumonia são desencadeadores infecciosos comuns. Exercícios podem ser um gatilho, principalmente em ambientes frios ou secos, e ar frio por si só também pode desencadear os sintomas. Irritantes inalados, como poluição do ar, fumaça de cigarro, perfumes e produtos de limpeza também podem desencadear os sintomas nos pacientes com asma. (Irritantes inalados que desencadeiam exacerbações da asma brônquica atuam induzindo uma resposta T2, em contraste com o que acontece na síndrome de disfunção reativa das vias respiratórias e na asma crônica induzida por irritantes.) Emoções como ansiedade, raiva e agitação algumas vezes desencadeiam exarcerbações. O ácido acetilsalicílico é o deflagrador em até 30% dos pacientes com asma grave e em até 10% de todos os asmáticos. A asma sensível ao ácido acetilsalicílico é tipicamente acompanhada de pólipos nasais com congestão nasal e dos seios da face, que é um quadro conhecido como tríade de Samter (asma, pólipos nasais e sensibilidade ao ácido acetilsalicílico e AINEs). A doença do refluxo gastresofágico é um gatilho entre alguns pacientes com asma, possivelmente por broncoconstrição reflexa induzida por ácido esofágico ou por microaspiração do ácido. Contudo, o tratamento da doença do refluxo gastresofágico assintomática (p. ex., com inibidores da bomba de prótons) não parece melhorar o controle da asma. A rinite alérgica frequentemente coexiste com a asma, porém, não está estabelecido se as duas são manifestações diferentes do mesmo processo alérgico ou se a rinite é um deflagrador distinto de asma. Na presença de deflagradores, há estreitamento reversível das vias respiratórias e ventilação pulmonar desigual. Nas regiões pulmonares distais ao estreitamento das vias respiratórias, a perfusão relativa excede a ventilação relativa; por isso, a tensão alveolar de oxigênio cai e a tensão alveolar de dióxido de carbono aumenta. Geralmente, essa hipóxia com hipercarbia regional causa vasoconstrição pulmonar compensatória a fim de compatibilizar a relação entre a ventilação e a perfusão local; entretanto, esses mecanismos compensatórios falham durante a crise de asma por causa dos efeitos vasodilatadores das prostaglandinas que sofrem modulação positiva durante a crise. A maioria dos pacientes pode compensar pela hiperventilação, mas em exacerbações graves, a broncoconstrição difusa provoca aprisionamento intenso de gás, coloca os músculos respiratórios em uma desvantagem mecânica profunda, de modo que o trabalho respiratório aumenta. Sob essas condições, ocorre agravamento da hipoxemia e do esforço excessivo e eleva-se a PaCO2. Podem ocorrer acidose respiratória Acidose respiratória A acidose respiratória caracteriza-se por elevação primária da pressão parcial do dióxido de carbono (Pc2), com ou sem aumento compensatório no HCO3−; o pH geralmente é baixo, mas... leia mais e acidose metabólica Acidose metabólica Acidose metabólica é a redução primária no bicarbonato (HCO3−), tipicamente com diminuição compensatória da pressão parcial de dióxido de carbono (Pco2); o pH pode estar acentuadamente... leia mais que, se não tratadas, causam parada respiratória e cardíaca. [Ao contrário da hipertensão (p. ex., em que um parâmetro [pressão arterial] define a gravidade do distúrbio e a eficácia do tratamento), a asma provoca uma série de alterações clínicas e nos exames complementares. Também ao contrário da maioria dos tipos de hipertensão, as manifestações de asma geralmente aumentam ou diminuem. Assim, o monitoramento (e estudo) da asma exige uma terminologia consistente e um modelo definido. O termo estado asmático descreve o espasmo brônquico grave, intenso e prolongado que é resistente ao tratamento. A gravidade é a intensidade intrínseca do processo patológico (o grau de gravidade da asma — ver tabela Classificação da gravidade da asma Classificação da asma quanto à gravidade*
É importante lembrar que a categoria gravidade não prevê quão grave pode ser a exacerbação de um paciente. Por exemplo, um paciente com asma leve com longos períodos assintomáticos ou com sintomas leves e função pulmonar normal pode ter uma exacerbação grave com risco de vida.  Controle é o grau em que os sintomas, a incapacidade e os riscos são minimizados por meio do tratamento. O controle é o parâmetro avaliado em pacientes que receberam tratamento. O objetivo é controlar bem a asma em todos os pacientes, independentemente da gravidade da doença. O controle da asma é classificado como
Comprometimento diz respeito à frequência e à intensidade dos sinais e sintomas dos pacientes e às limitações funcionais (ver tabela
Classificação da gravidade da asma
Classificação da asma quanto à gravidade*
O risco refere-se à probabilidade de futuras exacerbações ou declínio da função pulmonar e o risco de efeitos adversos. O risco é avaliado por tendências a longo prazo na espirometria e características clínicas como:
Sinais e sintomas da asmaOs pacientes com asma leve intermitente ou leve persistente normalmente são assintomáticos entre as exacerbações. Aqueles com doença mais grave ou exacerbações desenvolvem dispneia, aperto no tórax, ausculta de sibilos e tosse. A tosse pode ser o único sintoma em alguns pacientes (tosse como variante de asma). Os sintomas podem seguir um ritmo circadiano e piorar durante o sono, frequentemente em torno das 4 horas da manhã. Muitos pacientes com doença mais grave desenvolvem despertares noturnos (asma noturna). Os sinais incluem sibilos,
pulso paradoxal
Pulso paradoxal O exame físico completo de todos os sistemas é essencial para detectar efeitos periféricos e sistêmicos de enfermidades cardíacas e evidenciar doenças não cardíacas que podem afetar o coração... leia mais
Os sinais e sintomas desaparecem entre as exacerbações, embora seja possível auscultar sibilos suaves durante a expiração forçada, após esforço e em repouso, em alguns pacientes assintomáticos. A hiperinsuflação dos pulmões pode alterar a parede torácica de pacientes com asma descontrolada e de ação prolongada, acarretando tórax em forma de barril. Todos os sinais e sintomas são inespecíficos, reversíveis com o tratamento em período apropriado e, caracteristicamente, desencadeados pela exposição a um ou mais deflagradores.
O diagnóstico baseia-se na história e no exame físico, sendo confirmado pelos testes de função pulmonar. E importante o diagnóstico de causas subjacentes e a exclusão de doenças que provocam sibilos. Algumas vezes confunde-se asma com
doença pulmonar obstrutiva crônica
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) A doença pulmonar obstrutiva crônica é a limitação do fluxo de ar provocada por resposta inflamatória a toxinas inalatórias, frequentemente fumaça de cigarro. Deficiência de alfa-1 antitripsina... leia mais
A síndrome de sobreposição asma brônquica-DPOC (ACOS) é cada vez mais reconhecida como uma entidade única que se manifesta por obstrução persistente das vias respiratórias e várias características tanto da asma quanto da DPOC. As principais características são obstrução fixa das vias respiratórias não responsiva a broncodilatadores, exposição significativa a tabagismo ou poluentes e características tradicionais da asma, incluindo eosinofilia no sangue ou escarro e obstrução reversível do fluxo aéreo. A ACOS representa um subconjunto importante de pacientes com asma brônquica (15 a 35%) e DPOC (10 a 40%) que podem responder a fármacos que não costumam ser indicados para a doença correspondente ao diagnóstico principal do paciente (p. ex., prescrição de roflimulaste/azitromicina a um paciente diagnosticado com asma brônquica ou terapias biológicas T2 a um paciente diagnosticado com DPOC. Deve-se fazer o diagnóstico diferencial da asma de difícil controle ou refratária a terapias de controle comumente usadas buscando as causas alternativas de sibilância episódica, tosse e dispneia como
aspergilose broncopulmonar alérgica
Aspergilose broncopulmonar alérgica A aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) é uma reação de hipersensibilidade à espécie Aspergillus (geralmente A. fumigatus) que ocorre quase exclusivamente em pacientes com... leia mais
O teste provocativo, em que se utiliza a inalação de metacolina (ou alternativos, como a inalação de histamina, adenosina, bradicinina ou teste de esforço) para provocar broncoconstrição, é indicado para os casos de presunção de asma, com achados normais na espirometria e nos testes de volume de fluxo, presunção de tosse como variante da asma e ausência de contraindicações. As contraindicações envolvem FEV1 < 1 L ou < 50% do previsto, infarto do miocárdio ou acidente vascular encefálico (AVE) recentes e hipertensão grave (pressão arterial sistólica > 200 mmHg e pressão arterial diastólica > 100 mmHg). O declínio do FEV1 de > 20% em um protocolo de teste provocativo é relativamente específico para o diagnóstico da asma. Entretanto, o FEV1 pode cair em resposta aos fármacos usados nos testes provocativos em outras doenças, como doença pulmonar obstrutiva crônica. Se FEV1 diminuir < 20% até o final do protocolo de teste, é menos provável que a asma esteja presente. Outros testes podem ser úteis em algumas circunstâncias:
Teste para DLCO pode ajudar a distinguir asma de doença pulmonar obstrutiva crônica. Os valores estão normais ou elevados na asma e, geralmente, reduzidos na doença pulmonar obstrutiva crônica, particularmente em caso de enfisema. A radiografia de tórax pode ajudar a excluir causas subjacentes de asma ou diagnósticos alternativos, como
insuficiência cardíaca
Insuficiência cardíaca (IC) A insuficiência cardíaca é uma síndrome de disfunção ventricular. A insuficiência ventricular esquerda provoca falta de ar e fadiga; a insuficiência ventricular direita desencadeia acúmulo de... leia mais
Indica-se o teste de alergia para todas as crianças nas quais a história sugira deflagradores alérgicos (especialmente para a rinite alérgica Rinite alérgica A rinite alérgica consiste na presença de prurido sazonal ou perene, espirros, rinorreia, congestão nasal e, às vezes, conjuntivite, causados pela exposição a pólen ou outros alérgenos. O diagnóstico... leia mais ), uma vez que todas as crianças são potencialmente elegíveis para a imunoterapia. Deve ser considerado para os adultos cuja história indique alívio dos sintomas quando se evita alergênios e para aqueles em que o teste terapêutico com anticorpo anti-imunoglobulina E Outros fármacos As principais classes de fármacos comumente utilizadas no tratamento da asma e nas exacerbações da asma são Broncodilatadores (beta-2-agonistas, anticolinérgicos) Corticoides Modificadores de... leia mais (IgE) é considerado. Teste dérmico e medição da IgE específica para o alergênio Testes específicos Distúrbios alérgicos (incluindo atópicos) e outros distúrbios de hipersensibilidade são reações imunes inapropriadas ou exageradas a antígenos estranhos. Reações imunes inapropriadas incluem... leia mais , por meio do teste radioalergoadsorvente (RAST), podem identificar os gatilhos alérgicos específicos. A avaliação do escarro para eosinófilos não é comumente feita; encontrar grandes quantidades de eosinófilos é sugestivo de asma, mas não é sensível nem específico. Recomendam-se as avaliações do pico de fluxo expiratório (PFE) com medidores de fluxo portáteis e de baixo custo, para monitoramento domiciliar da gravidade da doença e para guiar o tratamento. Os pacientes asmáticos em crise devem ser avaliados com base em critérios clínicos, mas algumas vezes também têm indicação de fazer certos exames:
A decisão de tratar a crise baseia-se primariamente na avaliação dos sinais e sintomas. As aferições do PFE ajudam a determinar a gravidade da crise, mas costumam ser feitas para monitorar a resposta ao tratamento dos pacientes ambulatoriais. Os valores do PFE são interpretados à luz do melhor valor individual do paciente, que pode variar de maneira ampla entre pacientes que estão igualmente bem controlados. A redução de 15 a 20% desse valor basal indica exacerbação importante. Quando os valores iniciais não são conhecidos, pode-se usar o percentual previsto do PFE de acordo com am idade, altura e sexo, mas isso é menos preciso do que uma comparação com o melhor PFE do próprio paciente. Embora a espirometria (p. ex., VEF1) reflita mais precisamente o fluxo respiratório do que o PFE, não é viável na maioria dos casos ambulatoriais urgentes e no pronto-socorro. Pode ser usada para monitoramento no consultório do tratamento ou quando medidas objetivas são necessárias (p. ex., quando uma exacerbação parece ser mais grave do que percebida pelo paciente ou não é reconhecida).
Na maioria das crianças, a asma regride com a idade, mas para aproximadamente 1 em cada 4, os sibilos persistem até a idade adulta ou desenvolve-se recidiva após muitos anos. Sexo feminino, tabagismo, início em idade precoce e sensibilidade à poeira de acarinos domésticos constituem fatores de risco de a persistência e a recidiva. Embora um número significativo de mortes por ano seja atribuível à asma, a maioria dessas mortes é prevenível com o tratamento. Dessa forma, o prognóstico é bom com o acesso e a adesão adequados ao tratamento. Os fatores de risco do óbito incluem o aumento das necessidades de corticoides por via oral antes da hospitalização, hospitalizações prévias por exacerbações agudas e valores mais baixos do pico de fluxo expiratório na apresentação. Vários estudos revelaram que o uso de corticoides inaláveis diminui a internação hospitalar e as taxas de mortalidade. Com o tempo, as vias respiratórias de alguns pacientes asmáticos sofrem alterações estruturais permanentes (remodelamento) e evoluem com obstrução do fluxo respiratório de base que não é completamente reversível. A utilização agressiva e precoce de fármacos anti-inflamatórios pode ajudar a prevenir esse remodelamento.
O objetivo do tratamento é minimizar a incapacidade e o risco, envolvendo a prevenção das exacerbações e dos sintomas crônicos, incluindo os despertares noturnos; a redução da necessidade de procurar o setor de emergências ou de internações; a manutenção da função pulmonar basal (normal) e dos níveis de atividade; e a tentativa de evitar os efeitos adversos do tratamento. Em alguns pacientes, os fatores deflagradores podem ser controlados com o uso de travesseiros de fibras sintéticas e colchões com revestimentos impermeáveis, além da lavagem frequente de lençóis, fronhas e mantas com água quente. Idealmente, deve-se remover móveis estofados, bichos de pelúcia, tapetes, cortinas e animais de estimação, pelo menos do quarto, para reduzir a quantidade de ácaros e pelos de animais. Deve-se usar desumidificadores em porões e outros ambientes úmidos e pouco arejados para reduzir bolor. A aplicação de vapor nos ambientes diminui os alergênios de ácaros. A eliminação da exposição a baratas pela exterminação e limpeza da casa é especialmente importante. Embora o controle dos fatores desencadeantes seja mais difícil em ambientes urbanos, isto não diminui a importância dessas medidas. Os aspiradores e filtros de ar particulado de alta eficiência (HEPA) podem aliviar os sintomas, mas nenhum efeito na função pulmonar e na necessidade de fármacos foi observado. Os pacientes sensíveis ao sulfito devem evitar alimentos contendo sulfito (p. ex., alguns tipos de vinho e molhos de salada). Se possível, deve-se evitar ou
controlar os deflagradores não alérgicos, como tabagismo, odores fortes, fumaças irritantes, temperaturas frias e umidade elevada. Limitar a exposição a pessoas com infecção do trato respiratório superior viral também é importante. Entretanto, a asma induzida por exercícios não é tratada evitando os exercícios, porque estes são importantes para a saúde. Em vez disso, administrar um broncodilatador de ação rápida como profilaxia antes do exercício e conforme necessário durante ou após o exercício
(inalador de resgate); iniciar o tratamento de controle (2ª etapa ou mais na Tabela Etapas para o tratamento da asma Etapas no tratamento da asma* Pacientes com asma sensível ao ácido acetilsalicílico podem usar paracetamol, salicilato de magnésio colina ou AINEs altamente seletivos como celecoxibe quando precisam de um analgésico. A asma constitui contraindicação relativa ao uso de betabloqueadores (p. ex., propranolol, timolol, carvedilol, nadolol, sotalol), não seletivos, incluindo as formulações tópicas, mas os fármacos cardiosseletivos (p. ex., metoprolol e atenolol) provavelmente não apresentam efeitos adversos. As principais classes de fármacos comumente utilizadas no tratamento da asma e nas exacerbações da asma são Termoplastia brônquica é uma técnica broncoscópica na qual calor é aplicado através de um dispositivo que transfere ondas de radiofrequência controladas localizadas para as vias respiratórias. O calor diminui a quantidade de remodelamento do músculo liso das vias respiratórias (e, portanto, a massa muscular lisa) que ocorre na asma. Em ensaios clínicos nos pacientes com asma grave não controlada com múltiplas terapias, houve reduções modestas na frequência da exacerbação e melhora no controle dos sintomas da asma. Mas alguns pacientes experimentaram um agravamento imediato dos sintomas, às vezes exigindo internação logo após o procedimento. As recomendações de especialistas incluem evitar a termoplastia brônquica, a menos que o paciente atribua um baixo valor ao potencial de desfechos adversos e alto valor aos potenciais benefícios a curto prazo. Se possível, deve-se realizar a termoplastia brônquica em centros nos quais ela é feita rotineiramente (1 Referência sobre o tratamento A asma brônquica é uma doença caracterizada por inflamação difusa das vias respiratórias, desencadeada por diversos estímulos deflagradores, que resulta em broncoconstrição parcial ou completamente... leia mais ). Os critérios para consideração da termoplastia brônquica incluem asma grave não controlada com corticoides inalatórios e beta-agonistas de ação prolongada, uso intermitente ou contínuo de corticoides orais, VEF1 ≥ 50% do previsto e sem história de exacerbações com risco de vida. Os pacientes devem entender o risco de exacerbação da asma pós-procedimento e a necessidade de hospitalização antes de prosseguir com a procedimento. A eficácia e segurança a longo prazo da termoplastia brônquica não são conhecidas. Não existem dados em pacientes com > 3 exacerbações por ano ou um FEV1 < 50% do previsto porque esses pacientes foram excluídos dos ensaios clínicos. Diretrizes recomendam o uso de espirometria (FEV1, FEV1/CVF, CVF) no consultório para medir a limitação do fluxo aéreo e avaliar a incapacidade e o risco. Deve-se repetir a espirometria pelo menos a cada 1 a 2 anos em pacientes asmáticos para monitorar a progressão da doença, e pode ser necessário
fazer tratamento de reforço se a função pulmonar deteriorar ou houver comprometimento com evidências de maior obstrução das vias respiratórias (ver tabela Classificação do controle da
asma Classificação do controle da asma*,† A importância das orientações ao paciente não pode ser excessivamente enfatizada. Os pacientes evoluem melhor quanto mais conhecem sobre a asma — o que deflagra uma exacerbação, qual fármaco e quando utilizá-lo, técnica apropriada de inalação, como usar o espaçador com o inalador com dose medida (IDM) e a importância do uso precoce de corticoides nas exacerbações. Cada paciente deve ter um plano de ação escrito para o tratamento do dia a dia, especialmente para o tratamento de agudizações, que se baseia no melhor fluxo de pico individual do paciente, em vez do valor normal previsto. Um plano como esse propicia um melhor controle da asma, atribuído amplamente à melhora da adesão às terapias. O objetivo do tratamento da exacerbação da asma é o alívio dos sintomas e o retorno dos pacientes a sua melhor função pulmonar. O tratamento é feito com:
As diretrizes
atuais para asma recomendam o tratamento com base na classificação pela gravidade. O tratamento continuado se fundamenta na avaliação do controle (ver tabela Classificação do controle da
asma Classificação do controle da asma*,† Em geral, a asma induzida por esforço pode ser prevenida pela inalação profilática de um beta 2-agonista de curta duração ou por estabilizadores de mastócitos antes do início do esforço. Se os agonistas beta 2 não forem eficazes ou se a asma induzida por esforço causar sinais e sintomas diários ou mais frequentes, o paciente precisa de tratamento de controle. O principal tratamento para asma sensível ao ácido acetilsalicílico é evitar o ácido acetilsalicílico e outros AINEs. O celecoxibe não parece ser um gatilho. Os modificadores dos leucotrienos podem atenuar a resposta aos AINEs. Como alternativa, pode-se fazer a dessensibilização em ambiente hospitalar ou ambulatorial, dependendo da gravidade da sensibilidade ao ácido acetilsalicílico e da gravidade da asma; a dessensibilização tem sido bem-sucedida na maioria dos pacientes que conseguem continuar o tratamento de dessensibilização por mais de um ano. Múltiplas terapias direcionadas estão sendo desenvolvidas objetivando componentes específicos da cascata inflamatória. Os tratamentos direcionados para a interleucina 6 (IL-6), a linfopoietina do estroma tímico, o fator de necrose tumoral alfa, outras quimiocinas e citocinas ou seus receptores são experimentais ou estão sendo considerados como alvos terapêuticos.
Pode-se tratar crianças > 5 anos de idade e adolescentes asmáticos de maneira semelhante aos adultos exceto que antagonistas muscarínicos de ação prolongada não são recomendados. Além disso, o zileutona só deve ser usado em crianças ≥ 12 anos de idade. Deve-se encorajar crianças > 5 anos de idade e adolescentes asmáticos a manter participação em atividades físicas, exercícios e esportes. Normas previstas para os testes de função pulmonar, em adolescentes, são próximas dos
padrões das crianças (e não dos adultos). Crianças mais maduras e adolescentes devem participar do desenvolvimento do planejamento do próprio tratamento da asma e estabelecer os próprios objetivos para a terapia, com o intuito de melhorar a complacência. O plano de ação deve ser compreendido por professores e enfermeiros escolares para garantir o acesso imediato e seguro aos fármacos de resgate. Com frequência, realizam-se tentativas com cromolina e nedocromila nesse grupo, mas não são tão
benéficas quanto aquelas com corticoides inaláveis. Os fármacos de ação prolongada previnem problemas (p. ex., inconveniência, dificuldade) de ter de ingerir fármacos na escola. Não há demonstração de que os fármacos para a asma provoquem efeitos adversos ao feto, mas não existem dados de segurança. (Ver também as diretrizes do National Asthma Education and Prevention Program,
Managing Asthma During Pregnancy: Recommendations for Pharmacologic Treatment–Update 2004.) Em geral, a asma não controlada é um risco maior para a mãe e para o feto do que os efeitos adversos decorrentes dos fármacos para a asma. Durante a gestação, o nível de PCO2 normal é de aproximadamente 32 mmHg. Portanto, provavelmente ocorre retenção de dióxido de carbono se a PCO2 se
aproximar de 40 mmHg.
Os recursos em inglês a seguir podem ser úteis. Observe que O Manual não é responsável pelo conteúdo destes recursos. Visão Educação para o paciente Como saber o grau da minha asma?A Asma é classificada da seguinte maneira:. grau 1 (sintomas leves e inconstantes em no máximo dois dias por semana, com predomínio no inverno);. grau 2 (sintomas leves e persistentes por mais de dois dias da semana, porém não mais de uma vez ao dia);. grau 3 (sintomas moderados e persistentes uma vez por dia);. Quais são os níveis da asma?A asma pode ser classificada quanto à gravidade em intermitente e persistente leve, moderada e grave. Estima-se que 60% dos casos de asma sejam intermitentes ou persistentes leves, 25% a 30% moderados e 5% a 10% graves. Os asmáticos graves são a minoria, mas representam a parcela maior em utilização de recursos.
Como identificar o tipo de asma?O diagnóstico da asma é principalmente clínico, obtido após consulta e avaliação pelo médico, mas também é confirmado pelo exame físico e pelos exames de função pulmonar (espirometria).
Qual é o tipo de asma mais grave?Asma grave, ou asma grau 4, é a forma mais agressiva da doença inflamatória crônica das vias aéreas. O pulmão do asmático é diferente de um pulmão saudável, como se os brônquios dele fossem mais sensíveis e inflamados - reagindo ao menor sinal de irritação.
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Como saber o grau de asma?
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