Quem é o agente etiológico da dengue?

A Funda��o Nacional de Sa�de explica os aspectos aspectos epidemiol�gicos essenciais.

O Dengue � uma doen�a febril aguda, de etiologia viral, evolu��o benigna na forma cl�ssica, e grave quando se apresenta na forma hemorr�gica. O dengue � hoje a mais importante arbovirose que afeta o homem e constitui-se em s�rio problema de sa�de p�blica, especialmente onde as condi��es do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a prolifera��o do Aedes aegypti, principal vetor.

Agente Etiol�gico

O v�rus do Dengue � um arbov�rus do g�nero Flaviv�rus, pertencente � fam�lia Flaviviridae. S�o conhecidos 4 sorotipos: 1, 2, 3 e 4.

Vetores Hospedeiros

Os vetores s�o mosquitos do g�nero Aedes. Nas Am�ricas, o v�rus do Dengue persiste na natureza mediante o ciclo de transmiss�o homem - Aedes aegypti - homem. A fonte da infec��o e hospedeiro vertebrado � o homem.

Modo de Transmiss�o

A transmiss�o se faz pela picada dos mosquitos Aedes aegypti, no ciclo homem - Aedes aegypti - homem. Ap�s um repasto de sangue infectado, o mosquito est� apto a transmitir o v�rus, ap�s 8-12 dias de incuba��o. A transmiss�o mec�nica tamb�m � poss�vel, quando o repasto � interrompido e o mosquito, se alimenta num hospedeiro suscept�vel pr�ximo. N�o h� transmiss�o por contato direto entre doentes e pessoas sadias, nem de fontes de �gua ou alimento.

Per�odo de Incuba��o

Varia de 5-6 dias.

Per�odo de Transmissibilidade

A transmiss�o ocorre enquanto houver presen�a de v�rus no sangue do homem (viremia). Este per�odo come�a 1 dia antes do aparecimento da febre e vai at� o 6� dia da doen�a.

Suscetibilidade e Imunidade

� A suscetibilidade ao Dengue � universal. A imunidade � permanente para um mesmo sorotipo (hom�loga). Entretanto, a imunidade cruzada (heter�loga) existe temporariamente.

� Embora n�o se saiba qual o sorotipo mais patog�nico, tem-se observado que as manifesta��es hemorr�gicas mais graves est�o associadas ao sorotipo 2. A suscetibilidade individual parece influenciar a ocorr�ncia de FHD. Al�m disso, a intensidade da transmiss�o do v�rus do Dengue e a circula��o simult�nea de v�rios sorotipos tamb�m t�m sido considerados fatores de risco.

Distribui��o

� Brasil: A 1� epidemia documentada ocorreu em 1981-1982, em Boa Vista - Roraima. A mais importante ocorreu no Rio de Janeiro onde 1 milh�o de pessoas foram afetadas pelo sorotipo 1, entre 86/87.

Aspectos Cl�nicos

A infec��o por dengue causa uma doen�a cujo espectro inclui desde infec��es inaparentes at� quadros de hemorragia e choque, podendo evoluir para o �xito letal.

� Dengue Cl�ssico: o quadro � muito vari�vel. A 1� manifesta��o � a febre � (39-40�), de in�cio abrupto, seguido de cefal�ia, mialgia, prostra��o, artralgia, anorexia, astenia, dor retroorbital, n�useas, v�mitos, exantema, prurido cut�neo. Hepatomegalia dolorosa pode ocorrer. Alguns aspectos cl�nicos dependem da idade do paciente. A dor abdominal pode ocorrer nas crian�as. Os adultos podem apresentar pequenas manifesta��es hemorr�gicas, como pet�quias, epistaxe, gengivorragia, sangramento gastrointestinal, hemat�ria e metrorragia. A doen�a tem uma dura��o de 5-7 dias. Com o desaparecimento da febre, h� regress�o dos sintomas, podendo ainda persistir a fadiga.

� Febre Hemorr�gica do Dengue (FHD): os sintomas iniciais s�o semelhantes aos do Dengue Cl�ssico, por�m evoluem rapidamente para manifesta��es hemorr�gicas. Os casos t�picos da FHD s�o caracterizados por febre � , fen�menos hemorr�gicos, hepatomegalia e insufici�ncia circulat�ria. Um achado laboratorial importante � a trombocitopenia com hemoconcentra��o. A principal caracter�stica fisiopatol�gica associada ao grau de severidade da FHD � a efus�o do plasma, que se manifesta atrav�s de valores crescentes do VG e da hemoconcentra��o. Entre as manifesta��es hemorr�gicas, a mais comumente encontrada � a prova do la�o (+). A prova do la�o consiste em se obter, o ponto m�dio entre a PA m�xima e m�nima, mantendo-se esta press�o por 5min; quando (+) aparecem pet�quias sob o aparelho. Nos casos graves de FHD, o choque ocorre entre o 3-7� dia de doen�a, precedido por dores abdominais. O choque � decorrente do � permeabilidade vascular seguida de hemoconcentra��o e fal�ncia circulat�ria. � de curta dura��o e pode levar ao �bito em 12-24h ou � recupera��o r�pida ap�s terapia antichoque apropriada.

Diagn�stico Diferencial:

� Dengue Cl�ssico: gripe, rub�ola, sarampo e outras infec��es virais exantem�ticas.

� Febre Hemorr�gica do Dengue: no in�cio da fase febril, o Dx diferencial deve ser feito com outras infec��es virais e bacterianas e, a partir do 3-4� dia com choque endot�xico decorrente de infec��o bacteriana ou meningococcemia. As doen�as a serem consideradas s�o: leptospirose, febre amarela, mal�ria, hepatite, influenza.

Tratamento

� Dengue Cl�ssico: n�o h� tratamento espec�fico. A medica��o � apenas sintom�tica, com analg�sicos e antit�rmicos (paracetamol e dipirona). Devem ser evitados os salicilatos, j� que seu uso pode favorecer manifesta��es hemorr�gicas e acidose.

� Febre Hemorr�gica do Dengue: os pacientes devem ser observados cuidadosamente para identifica��o dos sinais de choque. O per�odo cr�tico ser� durante a transi��o da fase febril para a afebril, que ocorre ap�s o 3� dia da doen�a. Em casos menos graves, quando os v�mitos amea�arem causar desidrata��o ou acidose, ou houver sinais de hemoconcentra��o, a reidrata��o pode ser feita em n�vel ambulatorial. Alguns sinais de alerta precisam ser observados: dor abdominal intensa e cont�nua, v�mitos persistentes, hepatomegalia dolorosa, derrames cavit�rios, sangramentos importantes, hipotens�o arterial, � PA diferencial (PA sist�lica - PA diast�lica: � 20mmHg), hipotens�o postural, � diurese, agita��o, letargia, pulso r�pido e fraco, extremidades frias, cianose, � T associada � sudorese, taquicardia, lipot�mia e � repentino do VG. Aos primeiros sinais de choque, o paciente deve ser internado para corre��o r�pida de volume de l�quidos perdidos e da acidose.

Diagn�stico Laboratorial

� Exames Espec�ficos: a comprova��o laboratorial das infec��es pelo Dengue faz-se pelo isolamento do agente ou pelo emprego de m�todos sorol�gicos - demonstra��o de IgM ou � IgG em amostras pareadas (convers�o sorol�gica).

� Isolamento: � o m�todo mais espec�fico. O per�odo de viremia � de 6 dias.

� Sorologia: os testes sorol�gicos complementam o isolamento do v�rus ou servem como meio alternativo de Dx. Existem v�rias t�cnicas que podem ser utilizadas no Dx sorol�gico da Dengue, incluindo hemaglutina��o, complemento e ELISA.

� Exames Inespec�ficos:

� Dengue Cl�ssico:

� HMG: a leucopenia � usual, embora possa ocorrer leucocitose. Pode ocorrer linfocitose com atipia linfocit�ria. A trombocitopenia � observada ocasionalmente.

� Febre Hemorr�gica do Dengue:

� HMG: a contagem de leuc�citos � vari�vel. A linfocitose com atipia linfocit�ria � comum. Destacam-se o � VG e a trombocitopenia (� 100.000/mm3).

� Coagulograma: � TAP, � KPTT, � fibrinog�nio, � fator VIII, � fator XII e � antitrombina.

� Bioqu�mica: � albumina, albumin�ria e discreto � AST e � ALT.

Defini��o de Caso

� Caso Suspeito de Dengue Cl�ssico: doen�a febril aguda com dura��o 7 dias, acompanhada de pelo menos 2 dos seguintes sintomas: cefal�ia, dor retroorbital, mialgia, artralgia, prostra��o, exantema. Al�m desses sintomas, deve ter estado nos �ltimos 15 dias, em �rea onde esteja ocorrendo transmiss�o de Dengue ou ocorra presen�a de Aedes aegypti.

� Caso suspeito de FHD: � todo caso suspeito de Dengue Cl�ssico que apresente manifesta��es hemorr�gicas como prova do la�o, hemat�mese e melena. A ocorr�ncia de pacientes com manifesta��es hemorr�gicas, acrescidas de sinais de choque (pulso fino e r�pido, � PA, pele fria, agita��o), levam � suspeita de choque.

� Caso Confirmado de Dengue Cl�ssico: � o caso confirmado laboratorialmente. Em curso de uma epidemia, a confirma��o pode ser feita com crit�rio cl�nico-epidemiol�gico.

� Caso Confirmado de FHD: � o caso em que os crit�rios abaixo est�o presentes:

� febre

� trombocitopenia (� 100.000/mm3)

� tend�ncias hemorr�gicas

� prova do la�o (+), pet�quias, equimoses, p�rpuras, sangramentos de mucosas ou gastrointestinal

� extravasamento de plasma devido ao � permeabilidade capilar, manifestado por:

� � VG de 20% ou � VG em 20%; derrame pleural, ascite e hipoproteinemia

� Caso Confirmado de Sd. de Choque do Dengue: � o caso que apresenta todos os crit�rios de FHD mais evid�ncias de choque.

Investiga��o Epidemiol�gica

� Munic�pio n�o infestado por Aedes aegypti: o objetivo � impedir a introdu��o do Aedes, procurando detectar precocemente os focos, debel�-los em tempo h�bil e fazer a vigil�ncia ativa dos casos suspeitos.

� Munic�pio infestado por�m sem transmiss�o de dengue: o objetivo � monitorar os �ndices de infesta��o. Nesta situa��o, deve-se implementar a vigil�ncia das febres agudas exantem�ticas e a vigil�ncia sorol�gica (realizar sorologia de dengue em pacientes � 10 anos com suspeita inicial de rub�ola e/ou sarampo, e que tiveram resultado sorol�gico (-) para ambos).

� Munic�pio com epidemia de dengue: o objetivo � o de intensificar as medidas de combate ao vetor e desenvolver atividades educativas, visando � casos e o tempo de dura��o da epidemia. Nesta situa��o h� possibilidade de surgimento das formas graves da doen�a, sobretudo se existir circula��o de v�rios sorotipos e/ou se a popula��o estiver previamente sensibilizada ap�s infec��o prim�ria por um ou mais sorotipos do v�rus.

� Munic�pio com transmiss�o end�mica de dengue: o objetivo � interromper a transmiss�o viral, atrav�s da � infesta��o e/ou elimina��o do Aedes aegypti, visando impedir o aparecimento da FHD, j� que nessa �rea a popula��o est� sensibilizada por um ou mais sorotipos do v�rus.

Medidas de Controle

A notifica��o dos casos suspeitos, a investiga��o do local de infec��o, bem como a busca ativa de casos s�o medidas importantes. A �nica garantia para que n�o exista dengue � a aus�ncia do vetor. A OMS preconiza que h� maior probabilidade de ser deflagrada uma epidemia quando os �ndices de infesta��o est�o � 5%. Em �reas com Aedes, o monitoramento do vetor deve ser realizado constantemente, para conhecer as �reas infestadas e desencadear as medidas de combate. Entre as medidas de combate constam:

� manejo ambiental: mudan�as no meio ambiente que minimizem a propaga��o do vetor, destruindo os criadouros potenciais do Aedes;

� controle qu�mico: consiste em tratamento focal (elimina larvas), peri-focal (em pontos estrat�gicos de dif�cil acesso) e por ultrabaixo volume (elimina alados). Este �ltimo deve ter uso restrito em epidemias;

� melhoria de saneamento b�sico;

� participa��o comunit�ria para evitar a infesta��o domiciliar do Aedes, atrav�s da � de criadouros potenciais do vetor (saneamento domiciliar).

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