O que é trabalho repetitivo por ciclo

Movimentos Repetitivos

A hist�ria do trabalho repetitivo � t�o longa quanto a do pr�prio trabalho, visto que na agricultura primitiva e no com�rcio antigo, j� existiam tarefas altamente repetitivas. J� em 1713, Ramazzini (apud Kroemer, 1995) atribuiu as L.E.R.s aos movimentos repetitivos das m�os, �s posturas corporais contra�das e ao excessivo estresse mental.

Segundo o Instituto Nacional do Seguro Social - INSS (1993), a principal conseq��ncia da L.E.R. � a perda da capacidade de realizar movimentos, o que interfere diretamente sobre a condi��o social e psicol�gica do indiv�duo. Isso se verifica quando a les�o impede tempor�ria ou permanentemente o homem de realizar trabalho, j� que este ato passa a ser um elemento de degrada��o f�sica e emocional.

A literatura mostra que 61,4% dos pacientes com L.E.R. desenvolvem incapacidade parcial permanente, enquanto que 38,6% apresentam incapacidade tempor�ria (Hoefel, 1995). Prieto et al (1995) tamb�m cita a mudan�a de humor, a irritabilidade, a ins�nia e o nervosismo, os quais s�o conseq��ncias da dor, como fatores que refletem diretamente na vida familiar do portador de L.E.R. Couto (1997), tamb�m afirma que a rela��o custo x benef�cio de uma empresa sofre d�ficit, acarretados desde a perda com funcion�rios afastados devido � L.E.R., at� aspectos mais complexos de comprometimento do resultado financeiro da organiza��o.

Disserta��o apresentada na Univ.de S�o Carlos-SP, mostra o papel das atividades ou dos movimentos repetitivos no desenvolvimento ou exacerba��o de neuropatias compressivas ou dist�rbios n�o espec�ficos das extremidades, vem sendo relatados por aproximadamente dois s�culos atr�s. Em 1891, Fritz De Quervain associou a tenossinovite do polegar � atividade de lavar roupas e denominou essa patologia como "entorse das lavadeiras" (Assun��o, 1995).

O que � a L.E.R. ?

L.E.R. = Les�es por Esfor�os Repetitivos. Browne et al (apud Assun��o, 1995) definiram esta terminologia como: "doen�as m�sculo-tendinosas dos membros superiores, ombros e pesco�o, causadas pela sobrecarga de um grupo muscular particular, devido ao uso repetitivo ou pela manuten��o de posturas contra�das, que resultem em dor, fadiga e decl�nio no desempenho profissional". J� nos Estados Unidos, utiliza-se com freq��ncia os termos "Cumulative Trauma Disorders" (CTD) e "Repetitive Trauma Disorders" (RTD) e s�o denominadas como "les�es do tecido mole devidas a movimentos e esfor�os repetitivos do corpo" (Armstrong, 1986).

Alguns autores contestam essa nomenclatura e Couto (1996), afirma que L.E.R. � um termo superado, usado apenas pela Austr�lia e Brasil. O mais correto seria "S�ndrome Dolorosa nos Membros Superiores de Origem Ocupacional", pois esta � uma denomina��o que segue uma constru��o mais espec�fica da doen�a.

O Jap�o um dos primeiros pa�ses a dar a devida import�ncia e reconhecer as Les�es por Esfor�os Repetitivos (L.E.R.) como um dist�rbio m�sculo-esquel�tico decorrente do trabalho e de origem multicausal, j� na d�cada de 60. Este interesse surgiu em virtude da alta incid�ncia de dist�rbios c�rvicobraquiais em perfuradores de cart�o, operadores de caixa registradora e datil�grafos. No intuito de estudar esse problema, criou-se ent�o, o Comit� da Associa��o Japonesa de Sa�de Ocupacional (ibidem).

No Brasil, at� a d�cada de 80, a L.E.R. era conhecida como "doen�a dos digitadores", devido aos primeiros casos de tenossinovite terem sido diagnosticados em digitadores (Sato et al, 1993). Em virtude do acometimento de outras categorias profissionais, hoje a L.E.R. j� � considerada um problema de sa�de p�blica. Desta forma, n�o somente os digitadores s�o considerados categorias profissionais com risco de desenvolver a doen�a, como tamb�m as formas cl�nicas da L.E.R. abrangem mais patologias do que apenas a tenossinovite.

As L.E.R.s s�o consideradas como acidente de trabalho, pois de acordo com o �2�, art. 132 do Decreto N�2.172 de 05/06/97, "constatando-se que a doen�a resultou de condi��es especiais em que o trabalho � executado e com ele se relaciona diretamente, a previd�ncia social deve equipar�-la a acidente de trabalho". Neste contexto, a empresa ou �rg�o competente, ficam obrigados a emitir a CAT (comunica��o de acidente de trabalho), quando da ocorr�ncia do acidente de trabalho, no caso, as L.E.R.s, conforme art. 134 do Decreto N�2.172 de 05/06/97 (DOU, 06/03/97).

Sorock & Courtney (1996) consideram que os fatores de trabalho como: excessiva exposi��o a movimentos repetitivos por demanda da tarefa; posturas incorretas; emprego de for�a; baixa temperatura; vibra��o e fatores psicossociais como o estresse, est�o intimamente relacionados aos dist�rbios m�sculo-esquel�ticos em grupos ocupacionais expostos a essas situa��es de trabalho.

Upfal (1994) tamb�m considera que os fatores de risco para o aparecimento da L.E.R. incluem movimentos repetitivos (repeti��o de tarefas por muitas horas), movimentos fortes (como agarrar ou apertar), posturas estressantes (desvio lateral do punho, extens�o do pesco�o), impacto mec�nico de tecidos moles (bordos de ferramentas que pressionam a palma da m�o), vibra��o e ocasionalmente, baixas temperaturas. Attaran (1996) afirma ainda que a L.E.R. � causada por ambientes de trabalho pobremente projetados que n�o contemplam uma rela��o harm�nica entre homem e trabalho.

De acordo com Higgs & Mackinnon (1995) a manuten��o de posturas anormais s�o as principais causas de L.E.R. por provocarem desequil�brio muscular e compress�o dos nervos. Relatam que se certos grupos musculares s�o subutilizados, h� indica��o de que outros est�o sofrendo de sobreuso, sendo que esta situa��o leva a um ciclo vicioso postural e do equil�brio muscular. Certas posi��es tamb�m aumentam a press�o ao redor do nervo ou o distendem, podendo levar a uma condi��o cr�nica de compress�o.

Guidotti (1992) lista os tipos de L.E.R. mais comumente encontrados: no pesco�o refere-se � s�ndrome tensional do pesco�o e � s�ndrome cervical; nos ombros cita a s�ndrome do desfiladeiro tor�cico, a tendinite biciptal, a tendinite do supraespinhoso, a capsulite adesiva e a s�ndrome acr�mio-clavicular; e no cotovelo, punho e m�o cita a epicondilite, a tenossinovite de De Quervain, a s�ndrome do t�nel do carpo e a compress�o do nervo ulnar.

Oliveira (1991) afirma que o quadro sintomatol�gico da L.E.R. � muitas vezes complexo e de dif�cil identifica��o, pois o paciente pode n�o apresentar nenhum sinal f�sico inicialmente, mas suas queixas s�o persistentes e sempre relacionadas com a massa muscular envolvida em tens�o est�tica, em decorr�ncia de posi��o for�ada ou viciosa ou mais utilizada no exerc�cio da fun��o. Em vista disso, Guidotti (1992) conclui que o diagn�stico da L.E.R. � sugerido por dor m�sculo-esquel�tica persistente e recorrente dentro de seis semanas, sem causa traum�tica imediata e influenciada por situa��o de trabalho. O pr�prio INSS (1993), exp�e que a caracteriza��o da L.E.R. n�o depende de dados laboratorias, mas apenas da correla��o entre a les�o e o exerc�cio do trabalho.

No Brasil, apesar de haver um guia para o reconhecimento da incapacidade provocada pela L.E.R. (INSS, 1993), � dif�cil estipular verdadeiramente em que grau de comprometimento encontra-se o doente, visto que a problem�tica relacionada ao diagn�stico � complexa e envolve a credibilidade em dados peculiares e intr�nsecos do pr�prio paciente.

Um agravante � que sendo a dor a principal queixa, e o paradigma do diagn�stico ser baseado quase que unicamente em dados objetivos que possibilitem a visualiza��o da les�o, este torna-se mais complicado ainda em virtude de n�o haver exames que me�am a dor objetivamente e tornem vis�vel este sintoma. Sendo assim, o diagn�stico baseado n�o apenas em esquemas visuais, mas tamb�m na an�lise do trabalho, na pr�pria queixa do trabalhador e no bom senso m�dico � vital para o diagn�stico precoce e para evitar o agravamento da les�o.

Outro aspecto relevante � que muitos trabalhadores n�o t�m acesso �s informa��es sobre as conseq��ncias do trabalho repetitivo para a sa�de, sendo assim, desconhecem a origem da dor, retardando a ajuda m�dica. Isso pode trazer conseq��ncias negativas para o tratamento da L.E.R., pois as microles�es continuadas tornam o grupo muscular suscept�vel a novas les�es, o que d� oportunidade ao quadro cl�nico de assumir um car�ter extremamente recidivante e invalidante.

De acordo com Higgs & Mackinnon (1995), apesar de quase duas d�cadas de estudos, a L.E.R., continua sendo o maior e o mais freq�ente problema das extremidades superiores relativo ao trabalho.

Causas da Doen�a

Em revis�o mais recente, Pereira & Lech (1997), baseados nos fatores biomec�nicos, organizacionais e psicossociais, listam as vari�veis contributivas mais importantes na origem da L.E.R., a saber:

1. For�a
2. Repetitividade
3. Posturas viciosas dos membros superiores: principalmente as de contra��o muscular constante.
4. Compress�o mec�nica dos nervos por posturas ou mobili�rio.
5. Vibra��o: pode gerar microtraumas.
6. Frio: pela vasoconstri��o que pode levar � d�ficit circulat�rio.
7. Sexo: maior incid�ncia em mulheres.
8. Posturas est�ticas do corpo durante o trabalho: durante a contra��o est�tica o suprimento sang��neo para o m�sculo fica prejudicado, podendo favorecer a produ��o de �cido l�ctico que � capaz de estimular os receptores da dor, desencadeando-a, mantendo-a ou agravando-a.
9. Tens�o no trabalho: exig�ncias de produtividade e de ritmo de trabalho podem aumentar a tens�o muscular, prejudicando a nutri��o sang��nea dos m�sculos com possibilidade de ocorr�ncia de dor muscular, fadiga e predisposi��o � L.E.R.
10. Desprazer: o sentir prazer desencadeia a libera��o de endorfina (analg�sico interno), devido a isso, pessoas insatisfeitas no trabalho podem ter maior tend�ncia a sentir dor do que as que trabalham prazerosamente.
11. Traumatismos anteriores predisp�em o indiv�duo � L.E.R. e s�o fatores importantes na sua incid�ncia.
12. Atividades anteriores: pelo fato da L.E.R. ser causada por traumas cumulativos � necess�rio a an�lise da atividade exercida anteriormente e
13. Perfil psicol�gico: as pessoas de personalidades tensas, as negativistas e as que n�o toleram trabalho repetitivo s�o mais predispostas a L.E.R.

Entretanto, quanto ao estabelecimento da atividade causal da les�o, diversos autores (Armstrong,1986; Upfal, 1994; Assun��o, 1995; Higgs & Mackinnon, 1995; Attaran, 1996) relatam que h� uma �ntima rela��o dos dist�rbios de origem ocupacional que atingem as extremidades (L.E.R.) com a inadequa��o do trabalho ao ser humano que trabalha. Essa quest�o se fortalece se levarmos em conta que o homem passa quase tr�s/quartos de sua vida trabalhando, e que as exig�ncias da produtividade somam-se a muitas condi��es de trabalho desfavor�veis.

O caso do corte da cana

Em rela��o � incid�ncia por grupos de pessoas, estudos realizados por Sato et al (1993), mostram a ocorr�ncia de maior acometimento de L.E.R. nas mulheres; trabalhadores em idade produtiva entre 18 e 25 anos; em atividades do setor banc�rio, presta��o de servi�os, bem como de metalurgia. Mas tamb�m ocorrem na agricultura. Relatamos abaixo, como exemplo, o caso do corte manual da cana-de-a��car.

O desenvolvimento da L.E.R. em algumas categorias profissionais tem rela��o com os estudos cient�ficos de Armstrong (apud Oliveira, 1991), o qual demonstrou que o risco de tendinite de m�os e punhos em pessoas que executam tarefas altamente repetitivas e for�adas � 29 vezes maior do que em pessoas que executam tarefas lentas, pouco repetitivas e for�adas.

A postura corporal do cortador de cana � de constante flex�o de tronco, e intensa utiliza��o da musculatura dos bra�os e punho. A contra��o abrupta e desordenada das grandes massas musculares podem originar for�as de grandes intensidades que causam les�es nas estruturas do corpo, levando ao aparecimento de dores e conseq�entemente inflama��es que levam o funcion�rio a adoecer ( Procana.com).

O conjunto de medidas como o uso dos equipamentos de prote��o, alimenta��o no campo, alojamentos em condi��es favor�veis, higiene, participa��o dos resultados e gin�stica laboral fazem do cortador de cana um funcion�rio motivado para desenvolver sua fun��o, com isso melhorando a qualidade da m�o de obra e do produto.

Tratamento da L.E.R.

A conduta de tratamento da L.E.R. depende do est�gio da doen�a, e quanto mais cedo for feito o diagn�stico e a interven��o, menos invasivo ser� o tratamento. Hoefel (1995) ressalta que essa doen�a � preocupante pois o tratamento dificilmente tem resultado ap�s a sua cronicidade, que ocorre pelas recidivas dos epis�dios de retorno ao trabalho do empregado, o qual se exp�e novamente aos mesmos riscos ocupacionais que a determinaram.

O objetivo fundamental do plano de tratamento � eliminar ou minimizar a intensidade dos fatores f�sicos que causaram ou agravam a L.E.R., pois uma vez eliminados, d�o lugar ao processo natural de recupera��o do organismo. Este, freq�entemente, requer longo per�odo, durante o qual deve haver restri��es � atividade normal. Geralmente o tratamento envolve uma combina��o de m�todos conservadores, como medicamentos e terapia f�sica. Quando estes m�todos n�o apresentam resultados positivos, a conduta provavelmente � cir�rgica (Higgs & Mackinnon, 1995).

Inicialmente, qualquer que seja o m�todo, este requer a educa��o do doente quanto �s posturas a serem adotadas tanto nas atividades de trabalho como nas de n�o-trabalho. Esta proposta surge na tentativa de evitar maiores danos e diminuir os j� instalados. A restri��o de m ovimentos e o repouso da regi�o afetada s�o crit�rios importantes que devem ser obedecidos, pois trata-se da primeira e talvez da mais importante conduta para o portador de L.E.R. A imobiliza��o, quando necess�ria, � feita atrav�s do uso de splints ou talas que mant�m as articula��es em posi��o neutra, minimizando desse modo, o estresse local e prevenindo traumas adicionais.

Al�m da imobiliza��o e repouso, pode-se tamb�m lan�ar m�o do uso do calor e do gelo para al�vio da dor; e da compress�o e eleva��o para melhor drenar o edema local, quando este se fizer presente. Entretanto, podem ser utilizados outros m�todos de tratamento fisioter�pico, sendo que a finalidade sempre ser� de reduzir a dor, o edema e a inflama��o, proporcionando assim uma situa��o em que se possa normalizar a for�a muscular e o retorno �s atividades, quando poss�vel. Quanto ao tratamento medicamentoso, este inclui a prescri��o de drogas com potentes efeitos antiinflamat�rios mas que, eventualmente, podem levar � irrita��o g�strica, o que pode restringir seu uso �queles doentes que n�o t�m problemas g�stricos ou os t�m em pequena propor��o. Neste caso, � necess�rio o uso adicional de medicamentos anti�cidos. Este m�todo de tratamento � importante porque n�o reduz somente a dor, mas tamb�m reduz a inflama��o (Upfal, 1994).

Assun��o (1995) tamb�m recomenda o afastamento tempor�rio do trabalho para o sucesso terap�utico e relata que o tratamento deve obedecer 5 fases de acordo com a sintomatologia da L.E.R.

Al�m dos m�todos de tratamento citados, existe uma grande variedade de recursos alternativos para a L.E.R. como � o caso da yoga. Fildes (apud Assun��o, 1995) ainda cita a naturopatia e o taichi, al�m da acupuntura, como terapias n�o convencionais que mostram-se �teis para o al�vio da dor por curtos per�odos. Especificamente quanto � acupuntura, este m�todo proporciona resultados favor�veis no al�vio da dor, e seu uso pode fazer parte do conjunto de medidas de tratamento. Al�m disso, t�cnicas de relaxamento e reeduca��o postural global est�o sendo empregadas com sucesso (Luduvig, 1996).

Com rela��o a gin�stica laboral, o principal objetivo � preparar o corpo para trabalhar, � prevenir o aparecimento de les�es m�sculo-ligamentares, diminuindo os acidentes de trabalho causados pelos movimentos repetitivos e posturas inadequadas, diminuindo o absente�smo e custos com atestados m�dicos, minimizando custos trabalhistas e melhorando a imagem da empresa no que se refere a qualidade de vida.

Para evitar a L.E.R., pois por sua natureza conduz a quadros agravantes, a conduta mais efetiva continua sendo a preven��o. Mudan�as de natureza ergon�mica, organizacional e comportamental podem reduzir ou eliminar a a��o ofensiva, pois segundo Thompson & Phelps (1990), a preven��o diminui mais a incid�ncia de L.E.R. do que o tratamento m�dico.