Qual o acontecimento que permite o aparecimento da teoria Unicausal e a quem se deve tal descoberta

Histórico

Na Antiguidade, quando das religiões politeístas, acreditava-se que a saúde era dádiva, e a doença, castigo dos deuses. Com o decorrer dos séculos e com o advento das religiões monoteístas, a dádiva da saúde e o castigo da doença passaram a ser de responsabilidade de um único Deus. No entanto, 400 anos a.C., Hipócrates desenvolveu o tratado Os ares e os lugares, no qual relaciona os locais da moradia, a água para beber, os ventos com a saúde e a doença. Séculos mais tarde, as populações passaram a viver em comunidade, e a teoria miasmática tomou lugar. Consiste na crença de que a doença é transmitida pela inspiração de “gases” de animais e dejetos em decomposição (BUCK et al., 1988)

Tal teoria permanece até o século XIX, no entanto ao final do século XVIII, predominavam na Europa como forma de explicação para o adoecimento humano os paradigmas socioambientais, vinculados à concepção dinâmica, tendo se esboçado as primeiras evidências da determinação social do processo saúde-doença. Com o advento da Bacteriologia, a concepção ontológica firmou-se vitoriosa e suas conquistas levaram ao abandono dos critérios sociais na formulação e no enfrentamento dos problemas de saúde das populações.

Duas concepções têm marcado o percurso da medicina (MYERS; BENSON. In: ALBUQUERQUE; OLIVEIRA, 1992):

(Clique sobre os itens)

A concepção fisiológica, iniciada por Hipócrates, explica as origens das doenças a partir de um desequilíbrio entre as forças da natureza que estão dentro e fora da pessoa. Essa medicina, segundo Myers e Benson (In: ALBUQUERQUE; OLIVEIRA, 1992), centra-se no paciente como um todo e no seu ambiente, evitando ligar a doença a perturbações de órgãos corporais particulares.

A concepção ontológica, por sua vez, defende que as doenças são “entidades” exteriores ao organismo, que o invadem para se localizarem em várias das suas partes (MYERS; BENSON. In: ALBUQUERQUE; OLIVEIRA, 1992). Essas entidades não têm sempre o mesmo significado. Na medicina da Mesopotâmia e do Egito Antigo eram conotadas com processos mágico-religiosos ou com castigos resultantes de pecados cometidos pelos pacientes (DUBOS. In: ALBUQUERQUE; OLIVEIRA, 1980). Na medicina moderna, com vírus (DUBOS. In: ALBUQUERQUE; OLIVEIRA, 1980). A concepção ontológica tem estado frequentemente ligada a uma forma de medicina que dirige os seus esforços na classificação dos processos de doença, na elaboração de um diagnóstico exato, procurando identificar os órgãos corporais que estão perturbados e que provocam os sintomas. É uma concepção redutora que explica os processos de doença na base de órgãos específicos perturbados (MYERS; BENSON. In: ALBUQUERQUE; OLIVEIRA, 1992). Assume que a doença é uma coisa em si própria, sem relação com a personalidade, a constituição física ou o modo de vida do paciente (DUBOS. In: ALBUQUERQUE; OLIVEIRA, 1980).

A teoria microbiana passa a ter, já nos fins do século XIX, uma predominância de tal ordem que, em boa medida, fez obscurecer algumas concepções que destacavam a multicausalidade das doenças ou que apontavam para os fatores de ordem socioeconômica. Na atualidade, identifica-se o predomínio da multicausalidade, com ênfase nos condicionantes individuais. Como alternativa para a sua superação, propõe-se a articulação das dimensões individual e coletiva do processo saúde-doença, que tudo tem a ver com a prática da Estratégia Saúde da Família.

Já no Brasil, em 1986, foi desenvolvida a VIII Conferência Nacional de Saúde, na qual foram discutidos os temas saúde como direito; reformulação do Sistema Nacional de Saúde (SUS) e financiamento setorial. Nessa conferência adotou-se o seguinte conceito sobre saúde:

• ... em seu sentido mais abrangente, a saúde é resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde. É assim, antes de tudo, o resultado das formas de organização social da produção, as quais podem gerar grandes desigualdades nos níveis de vida (BRASIL, 1986).

Contudo, podemos observar a saúde em outro aspecto. Partindo da análise do conceito da saúde da OMS (1976), Ferrara et al. (1976) e colaboradores propõem um novo conceito, no qual a saúde é concebida como “o contínuo agir do ser humano ante o universo físico, mental e social em que vive, sem regatear um só esforço para modificar, transformar e recriar aquilo que deve ser mudado”. Atribuem ao conceito uma dimensão dinâmica, valorizando o papel dos seres humanos na manutenção e na transformação da saúde (individual e coletiva), colocando-os como atores sociais do processo da própria vida (BRÊTAS; GAMBA, 2006).

Deve-se também considerar o recente e acelerado avanço que se observa no campo da Engenharia Genética e da Biologia Molecular, com suas implicações tanto na perspectiva da ocorrência como da terapêutica de muitos agravos. Desse modo, surgiram vários modelos de explicação e compreensão da saúde, da doença e do processo saúde-doença, como o modelo epidemiológico baseado nos três componentes – agente, hospedeiro e meio –, considerados como fatores causais, que evoluiu para modelos mais abrangentes, como o do campo de saúde, com o envolvimento do ambiente (não apenas o ambiente físico), estilo de vida, biologia humana e sistema/serviços de saúde, numa permanente inter-relação e interdependência (GAMBA; TADINI, 2010).

Créditos: IRRI Images

1. 1. OO PPrroocceessssoo SSaaúúddee ee DDooeennççaa • Prof. Dr. Edesio Martins • Doutor em Ciências da Saúde FM/UFG • Prof. Convidado Departamento de Medicina (PUC-GO) • Prof. Adjunto Dept. Enfermagem e Farmacia – FacUnicamps • Epidemiologista HAJ/ACCG
2. 2. CCoonncceeiittooss • Prática clínica • “Ausência de doença” • “Doença: Falta ou perturbação da saúde” • OMS (1948) • “Saúde é um completo estado de bem estar físico, mental e social.” • Aurélio • “Saúde é o estado do indivíduo cujas funções orgânicas, físicas e mentais se acham em situação normal.”
3. 3. SER HUMANO BIOPSICOSOCIAL
4. 4. CCoonncceeiittoo ddee SSaaúúddee –– MMaaiiss aabbrraannggeennttee • Saúde é a resultante das condições de alimentação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra, acesso a serviços de saúde.... resultado de formas de organização social de produção, as quais podem gerar profundas desigualdades no níveis de saúde. 8a. Conferência Nacional de Saúde
5. 5. CCoonncceeiittooss ddee DDooeennççaa // QQuuaalliiddaaddee ddee vviiddaa • A doença é um sinal da alteração do equilíbrio homem-ambiente, estatisticamente relevante e precocemente calculável, produzida pelas transformações produtivas, territoriais, demográficas e culturais. • A qualidade de vida resulta da adequação das condições sócio-ambientais às exigências humanas.
6. 6. Causas dos fatores determinantes • O que leva uma doença a ocorrer? • Teorias causais
7. 7. História da Causa Sociedade Primitiva homem – receptáculo causa – mística intervenção – mística Antiguidade • Assírios = primitiva • Chineses homem - ativo causa – desequilíbrio com os elementos da natureza, Ying/Yang intervenção – reestabelecimento do equilíbrio – energia Grécia - Hipócrates
8. 8. História da Causa Idade Média homem – receptáculo causa – mística intervenção – religiosa Renascimento teoria do contágio –Fracastoros teoria miasmática causa – miasmas intervenção – cuidar do ambiente Revolução Industrial – Medicina Social causa – estrutura social intervenção – alterar a estrutura da sociedade
9. 9. História da Causa Teoria Unicausal - Bacteriologia causa – uma bactéria intervenção – eliminação da mesma Teoria Multicausal Balança de Gordon Medicina Integral MacMahon Leavell-Clark Modelo Ecológico causa – múltiplos fatores, fundamentalmente biológicos intervenção – parcial, nos fatores Modelo de Determinação Social da Doença
10. 10. Teorias causais UNICAUSALIDADE • Avanço da biologia • Descoberta das bactérias • Pesquisas de Pasteur, Kock – micróbios associados às doenças • Teoria – toda doença tem um agente biológico (final séc XIX) • Era dos antibióticos
11. 11. Teorias de Causais • John Snow, meados séc XIX desenvolve e aplica o método epidemiológico no estudo do cólera • Desprendeu da medicina individual teve visão da doença na população • Doença tendo como origem apenas no agente etiológico
12. 12. Teorias Causais • Classificação dos Agentes Etiológicos - Biológicos – Bactérias, vírus. - Genéticos – Translocação de cromossomos - Químicos – nutrientes, drogas, gases, fumo, álcool - Físicos – radiação, atrito e impacto de veículos automotores - Psíquicos ou psicossociais – estresse do desemprego e da migração
13. 13. Teorias causais MULTICAUSALIDADE • Nem toda doença tinha origem apenas no agente etiológico • Havia infecção sem doença e doenças não infecciosas • Outros fatores envolvidos Hospedeiro agente Meio Ambiente Tríade Ecológica
14. 14. Teorias causais • Fatores Ambientais  Ambiente Físico - Clima, altitude, umidade relativa do ar, temperatura.  Ambiente Biológico - Seres vivos da terra - Podem constituírem como agente, hospedeiro, reservatório de doença  Ambiente Social - Características sociais, econômicas, políticas e culturais.
15. 15. Teorias causais • Fatores do Hospedeiro  Herança Genética - Alterações cromossômicas – Hemofilia e anemia falciforme  Anatomia e Fisiologia do Organismo Humano - Imunidade natural e a adquirida - Idade, sexo, raça.  Estilo de Vida - Controle social e autocontrole - Usuários d drogas injetáveis, fumantes...
16. 16. Teoria Causais • Ações para intervir no processo saúde-doença  Hospedeiro (homem) 1. Em relação a herança genética - aconselhamento genético - diagnóstico pré-natal - aborto terapêutico 2. Em relação à anatomia e fisiologia - imunização ativa ou passiva - manutenção do peso corporal em níveis aceitáveis 3. Estilo de vida - não fumar - evitar promiscuidade sexual
17. 17. Teoria Causais • Ações para intervir no processo saúde-doença  Meio ambiente 1. Meio Físico - saneamento das águas - saneamento do ar - saneamento do solo 2. Meio biológico - controle biológico de vetores - vigilância de alimento - eliminação de vetores na cidade 3. Meio social - Provisão de empregos, habitações, transportes, escolas, lazeres. - Melhor qualidade nos serviços de saúde.
18. 18. Teorias causais Determinação Social da Doença sec. XX – Centralização no hospedeiro – Desigualdades sociais – Desencadeadora dos fatores associados às doenças – Doença – sociedade injusta – Exemplo: mortalidade infantil – bolsões de pobreza
19. 19. HHiissttóórriiaa nnaattuurraall ddaa ddooeennççaa “as inter-relações do agente, do suscetível e do meio ambiente que afetam o processo global e seu desenvolvimento, desde as primeiras forças que criam o estímulo processo patológico no meio ambiente, ou em qualquer outro lugar; passando pela resposta do homem ao estímulo, até as alterações que levam a um defeito, invalidez, recuperação ou morte” (Leavell & Clark, 1976)
20. 20. FATORES DETERMINANTES DA DOENÇA • Endógenos: Fatores determinantes que, no quadro geral da ecologia da doença, são inerentes ao organismo e estabelecem a receptividade do indivíduo. • Herança genética. • Anatomia e fisiologia do organismo humano. • Estilo de vida. • Exógenos: Fatores determinantes que dizem respeito ao ambiente. • Ambiente biológico: determinantes biológicos. • Ambiente físico: determinantes físico-químicos. • Ambiente social: determinantes sócio-culturais.
21. 21. Modelo Biomédico Saúde é definida negativamente: Ausência de doença Ausência defeitos em um sistema físico Aplica-se indiferentemente a todas as espécies Livre de valores Patologia Clínica médica
22. 22. Modelo Biomédico Patologia: mecanismo etiopatogênico Infecciosas Não-infecciosas Risco Fatores etiológicos Fatores de risco Multicausalidade Clínica Médica: tempo de duração Agudas Crônicas
23. 23. Modelo Processual História Natural da Doença Físico Biológico Sócio-político cultural Ambiente Externo ou Meio ambiente Ambiente Interno Fatores hereditários ou congênitos Defesas específicas Alterações organicas já existentes
24. 24. Modelo Processual História Natural da Doença Avanço: um processo de múltiplas e complexas determinações AG H MA Horizonte Clínico Pré-Patogênese Patogênese: SER HUMANO Morte Cronificação Cura com sequela Cura Determinantes Nível Sub-clínico Nível Clínico
25. 25. Determinação Social As oportunidades – probabilidades com que contam as pessoas para satisfazerem suas necessidades e desejos não diferem de forma aleatória, nem devido a outros fatores ambientais, genéticos ou biológicos. São calculadamente diferentes principalmente porque tem sua base na estrutura social, especialmente nos processos de produção e distribuição de bens escassos. Potencialidades Riscos PROCESSO SAÚDE-DOENÇA
26. 26. CONCEPÇÃO DE SAÚDE Concepção biológica Concepção Processo Saúde Doença Caso Definido “a priori” Classificação de patologias Não definido “a priori” Identificado no modo de andar a vida Determinação do caso Alterações fisiopatológicas Resultantes do modo de vida das pessoas Expressão do caso Indivíduo doente Indivíduos que vivem, adoecem, morrem segundo a sua inserção na organização social Coletivo Somatória de indivíduos Expressão do resultado das tensões sociais que formam classes e frações de classes
27. 27. 27 Conceitos básicos em epidemiologia • ETMOLOGICAMENTE: EPI=SOBRE DEMOS= POPULAÇÃO LOGOS = TRATADO • Epidemiologia é portanto, o estudo de alguma coisa que aflige (afeta) a população. • - epidemiologia clássica: fatores de risco - prevenir e retardar a mortalidade • - epidemiologia clínica: melhoria do diagnóstico e tratamento, bem como o prognóstico de pacientes doentes • Maneiras como os estudos científicos de doenças podem ser abordados: • 1) nível submolecular ou molecular (biologia celular, bioquímica e imunologia) • 2) nível dos tecidos e órgãos (anatomia patológica) • 3) nível individual dos pacientes(clínica) • 4) nível de populações (epidemiologia)
28. 28. 28 Definições de epidemiologia: • “A epidemiologia é o campo da ciência médica preocupada com o inter-relacionamento de vários fatores e condições que determinam a freqüência e a distribuição de um processo infeccioso, uma doença ou um estado fisiológico em uma comunidade humana” (1951) • “Ramo das ciências da saúde que estuda, na população, a ocorrência, a distribuição e os fatores determinantes dos eventos relacionados com a saúde” (1978) • “Ciência que estuda o processo saúde-doença em coletividades humanas, analisando a distribuição e os fatores determinantes das enfermidades, danos à saúde e eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas específicas de prevenção, controle, ou erradicação de doenças, e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administração e avaliação das ações de saúde” (Rouquayrol, 1999)
29. 29. 29 APLICAÇÕES DA EPIDEMIOLOGIA • Descrever as condições de saúde da população • Investigar os fatores determinantes da situação de saúde • Avaliar o impacto das ações para alterar a situação de saúde • Comparar: uma obsessão fundamental da epidemiologia • A epidemiologia se estrutura no conceito de RISCO. • RISCO: é o grau de probabilidade dos membros de uma população desenvolverem uma determinada doença ou evento relacionado à saúde, em um período de tempo.
30. 30. Comparar: uma obsessão fundamental da epidemiologia • Indicadores que medem o risco de adoecer: incidência e prevalência • Indicadores que medem o risco de morrer: coeficientes e taxas de mortalidade. • População de risco: pessoas que correm o risco de desenvolver uma doença ou agravo à saúde. • Cálculo do risco • Risco absoluto (ou taxa de incidência): mostra quantos casos novos da doença aparecem no grupo, em um dado período. Ex: • - 15 óbitos anuais por coronariopatias por mil adultos com colesterol sérico elevado • - 5 casos de coronariopatias por mil adultos com colesterol sérico baixo 30
31. 31. 31 Cálculo do risco • Risco relativo: informa quantas vezes o risco é maior em um grupo, quando comparado a outro. É a razão entre duas taxas de incidências. Exemplo: RR=15/5 = 3 • Interpretação: risco 3 vezes maior de mortalidade por coronariopatia entre os que têm colesterol sérico elevado, quando comparado aos que tem colesterol sérico baixo • Risco atribuível (à exposição): indica a diferença de incidência entre dois grupo (ou seja, entre duas taxas de incidência) • Exemplo: RA=15-5= 10 óbitos anuais por coronariopatia por 1000 adultos com colesterol sérico elevado . • Interpretação: são os óbitos em excesso, atribuídos a presença de colesterol sérico elevado, nas pessoas integrantes no grupo considerado
32. 32. 32 Características básicas da Epidemiologia 1. Todos os achados devem se referir à população 2. As doenças ou problemas de saúde não ocorrem ao acaso: a distribuição destes problemas é produto dos fatores causais, ou determinantes que se distribuem desigualmente na população – a comparação de subgrupos populacionais é essencial para a identificação de determinantes das doenças 3. Fatores causais estão associados, ao nível populacionais, com a ocorrência de doenças: - Fator de risco: é qualquer fator associado à ocorrência de uma doença ou problema, isto é, mais freqüente entre os doentes do que não doentes. 4. O conhecimento epidemiológico é essencial para a prevenção de doenças
33. 33. 33 Principais usos da epidemiologia 1. Diagnóstico de saúde comunitária 2. Monitoramento das condições de saúde 3. Identificação dos determinantes de doenças ou agravos 4. Validação de métodos diagnósticos 5. Estudo da história natural das doenças 6. Avaliação epidemiológica de serviços de saúde Os princípios metodológicos da epidemiologia têm aplicação direta no manejo clínico dos doentes e no planejamento, gerenciamento e avaliação dos serviços de saúde
34. 34. 34 Epidemiologia e os serviços de saúde Estuda a distribuição dos problemas em Saúde em populações epidemiologia Aponta quem é mais propenso a adquirir e morrer destes problemas Investiga as Causas destes problemas Avalia vacinas Testes diagnósticos Tratamentos Serviços de saúde Mudanças de comportamento Por que esta pessoa/população ficou vulnerável a este problema/evento neste momento?
35. 35. Conceitos básicos • Três dimensões da epidemiologia • Epidemiologia descritiva – põe em evidência as características da ocorrência das doenças nas populações utilizando dados relativos à distribuição espacial, temporal e segundo características dos indivíduos afetados.
36. 36. Conceitos básicos • Epidemiologia analítica – formula uma hipótese de trabalho e, valendo-se de métodos estatísticos, busca a comprovação científica da hipótese formulada, através do estabelecimento de associações entre doenças e fatores de risco ou exposição.
37. 37. Conceitos básicos • Vigilância epidemiológica – é o conjunto de atividades sistemáticas de avaliação das doenças com objetivo de detectar ou prever alterações de seu comportamento epidemiológico.
38. 38. Objetivos da Vigilância Epidemiológica • Coleta, análise e interpretação dos dados de rotina • Investigação epidemiológica • Recomendação ou aplicação de medidas de bloqueio • Divulgação das informações
39. 39. Coleta, análise e interpretação dos dados de rotina • Notificação compulsória de casos • Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN • Prontuários médicos • Atestados de óbito • Laboratórios • Bancos de sangue • Farmácias dispensadoras
40. 40. Investigação epidemiológica • Objetivos: • Confirmar o diagnóstico • Seguir a cadeia epidemiológica • Identificar os contatos • Proteger os suscetíveis • Bloquear a transmissão
41. 41. Investigação epidemiológica • Justificativas: • Doença prioritária • Número de casos excedendo a freqüência habitual • Suspeita de fonte comum de infecção • Evolução da doença mais severa do que habitualmente • Dano à saúde desconhecido
42. 42. Investigação epidemiológica • A investigação permite determinar: • A fonte da infecção • As vias de transmissão • Os contatos • Os demais casos • As medidas de controle apropriadas • Os fatores de risco • Ensinamentos para situações futuras
43. 43. Medidas e divulgação • Recomendação ou aplicação de medidas de bloqueio – vacinação, tratamento, isolamento • Divulgação das informações – boletim epidemiológico
44. 44. Terminologia • Surto x Epidemia • Tecnicamente são sinônimos mas, na linguagem cotidiana, dá-se a conotação de surto a um aumento localizado de casos – de pequenas proporções. • Usa-se epidemia quando o episódio é de maior vulto – envolvendo grande número de pessoas afetadas ou extensas áreas geográficas.
45. 45. Terminologia • Casos primário e secundário: • É chamado caso primário o que introduz o conhecimento da doença. • Os casos secundários são os que ocorrem decorrido o período de incubação ou são descobertos através de investigação.
46. 46. Terminologia • Caso índice • Na prática de vigilância epidemiológica é o mais importante – pois é o primeiro diagnóstico – a partir dele são identificados os contatos. • Pode não ser o caso primário.
47. 47. Terminologia • Definição de caso • Mudança de critérios • Sub-notificação • Super-notificação – epidemia de papel • Níveis hierárquicos – local, regional, central
48. 48. Terminologia • Sazonalidade – aumento “normal” esperado em determinados períodos do ano para algumas doenças. • Efeito geração – devido a influências específicas relacionadas a uma determinada época – e sua respectiva geração
49. 49. Esquemas especiais de vigilância epidemiológica • Vigilâncias ativa e passiva – esquema “normal” de notificação e busca ativa de casos. Costuma ocorrer em situações alarmantes e/ou com propósito de erradicação de doenças. • Ex.: erradicação da poliomielite
50. 50. Esquemas especiais de vigilância epidemiológica • Vigilância sentinela – esquema especial que define alguns postos ou sítios sentinela como referências para coleta dos dados. • Premissas básicas – representatividade, estabilidade (ao longo do tempo) da população alvo.
51. 51. ALGUMAS REFLEXÕES SOBRE SAÚDE!
52. 52. “O SUS É UMA POLÍTICA DE ESTADO”
53. 53. Política de Saúde “ É a ação ou omissão do Estado, enquanto resposta social, diante dos problemas de saúde e seus determinantes, bem como em relação à produção, distribuição e regulação de bens, serviços e ambientes que afetam a saúde dos indivíduos e da coletividade.” Paim, 2003
54. 54. O QUE É O SUS • DECRETO 7.508/11, ART. 3º [...] conjugação das ações e serviços de promoção, proteção e recuperação [...] executados pelos entes federativos, de forma direta ou indireta, mediante a participação complementar da iniciativa privada, sendo organizado de forma regionalizada e hierarquizada. (conforme CF/88 e LOS 8.080/90, Art. 4º)
55. 55. • CONJUNTO, CONJUGAÇÃO... O SUS É UM SISTEMA!
56. 56. O QUE SISTEMA? • Sistema pode ser definido como um conjunto de elementos interdependentes que interagem com objetivos comuns formando um todo, e onde cada um dos elementos componentes comporta-se, por sua vez, como um sistema cujo resultado é maior do que o resultado que as unidades poderiam ter se funcionassem independentemente. Qualquer conjunto de partes unidas entre si pode ser considerado um sistema, desde que as relações entre as partes e o comportamento do todo sejam o foco de atenção (ALVAREZ, 1990
57. 57. PORTANTO... CONJUNTO DE AÇÕES E SERVIÇOS... PÚBLICO (DIRETO E INDIRETO)... FEDERAL, ESTADUAL E MUNICIPAL ÚNICO... SISTÊMICO... FUNDAMENTADO EM PRINCÍPIOS
58. 58. O PROCESSO DE PROGRAMAÇÃO NA LEGISLAÇÃO DO SUS • Lei 8.080/90, Art. 18, À direção municipal do Sistema de Saúde (SUS) compete: [...] II - participar do planejamento, programação e organização da rede regionalizada e hierarquizada do Sistema Único de Saúde (SUS), em articulação com sua direção estadual;
59. 59. O PROCESSO DE PROGRAMAÇÃO NA LEGISLAÇÃO DO SUS • Lei 8.080/90, Art. 33, § 4º O Ministério da Saúde acompanhará, através de seu sistema de auditoria, a conformidade à programação aprovada da aplicação dos recursos repassados a Estados e Municípios. Constatada a malversação, desvio ou não aplicação dos recursos, caberá ao Ministério da Saúde aplicar as medidas previstas em lei.
60. 60. O PROCESSO DE PROGRAMAÇÃO NA LEGISLAÇÃO DO SUS • Lei 8.080/90, Art. 36, O processo de planejamento e orçamento do Sistema Único de Saúde (SUS) será ascendente, do nível local até o federal, ouvidos seus órgãos deliberativos [...] § 1º Os planos de saúde serão a base das atividades e programações de cada nível de direção do Sistema Único de Saúde (SUS), e seu financiamento será previsto na respectiva proposta orçamentária.
61. 61. O PROCESSO DE PROGRAMAÇÃO NA LEGISLAÇÃO DO SUS Decreto 7.508/11, Art. 20. A integralidade da assistência à saúde se inicia e se completa na Rede de Atenção à Saúde, mediante referenciamento do usuário na rede regional e interestadual, conforme pactuado nas Comissões Intergestores.
62. 62. O PROCESSO DE PROGRAMAÇÃO NA LEGISLAÇÃO DO SUS Decreto 7.508/11 - Do Contrato Organizativo Da Ação Pública - COAP Art. 33. O acordo de colaboração entre os entes federativos para a organização da rede interfederativa de atenção à saúde será firmado por meio de Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde. Art. 34. O objeto do Contrato Organizativo de Ação Pública da Saúde é a organização e a integração das ações e dos serviços de saúde, sob a responsabilidade dos entes federativos em uma Região de Saúde, com a finalidade de garantir a integralidade da assistência aos usuários. Parágrafo único. O Contrato Organizativo de Ação Pública da Saúde resultará da integração dos planos de saúde dos entes federativos na Rede de Atenção à Saúde, tendo como fundamento as pactuações estabelecidas pela CIT.
63. 63. O PROCESSO DE PROGRAMAÇÃO NA LEGISLAÇÃO DO SUS • Portaria 399 (Pacto Pela Saúde) Os principais instrumentos de planejamento da Regionalização são o Plano Diretor de Regionalização – PDR –, o Plano Diretor de Investimento – PDI – e a Programação Pactuada e Integrada da Atenção à Saúde – PPI –, detalhados no corpo deste documento.
64. 64. E OS RECURSOS...?
65. 65. O PROCESSO DE PLANEJAMENTO E FINANCIAMENTO DO SUS • Plano de Saúde: não é possível definir “o quanto financiar” sem a definição de “necessidades” e “prioridades”. Com a elaboração do Plano de Saúde se define: – Objetivos; – Diretrizes; – Metas • Dimensão: 4 em 4 anos • Elaboração: primeiro ano de governo.
66. 66. O PROCESSO DE PLANEJAMENTO E FINANCIAMENTO DO SUS • Programação Anual: É o instrumento que operacionaliza as intenções expressas no Plano de Saúde • Deve conter: – as ações que, no ano específico, irão garantir o alcance dos objetivos e o cumprimento das metas do PS; – as metas anuais pretendidas; e – os recursos orçamentários necessários. • Dimensão: anual
67. 67. Interdependência dos instrumentos de Planejamento em Saúde PLANO DE SAÚDE (2012-2015) 2 ºANO/PS (3º ano de gestão) 3º ANO/PS (4º ano de gestão) 4º ANO/PS (1º ano de gestão) 1º ANO/PS (2º ano de gestão) PLANO DE SAÚDE vigente 4º ANO/PS (1º ano de gestão) Elaboração do PS Elaboração da PAS Programação Anual de Saúde Relatório Anual de Gestão Programação Anual de Saúde Programação Anual de Saúde Programação Anual de Saúde Relatório Anual de Gestão Relatório Anual de Gestão Relatório Anual de Gestão Avaliação preliminar do PS vigente Avaliação do Plano de Saúde Fontes: Coordenação PlanejaSUS, 2009
68. 68. INTER-RELACIONAMENTO DOS INSTRUMENTOS Fontes: PROGESTORES, 2011
69. 69. A PPI NA POLÍTICA DE REGULAÇÃO DO SUS
70. 70. REGULAÇÃO DO ACESSO À ASSISTÊNCIA Compreende: • Atenção Básica resolutiva (estruturante) • Encaminhamentos responsáveis e adequados (PDR e PPI) • Protocolos Assistenciais • Complexos Reguladores »Centrais de regulação de urgência »Central de regulação de leitos »Central de regulação de consultas e exames »Central Nacional de Regulação da Alta Complexidade
71. 71. DIRETRIZES DA REGULAÇÃO Princípios Orientadores: 1.Cada prestador responde apenas a um gestor 2.A regulação dos prestadores de serviço deve ser preferencialmente do município conforme desenho da rede de assistência pactuada na CIB, observado o Termo de Compromisso de Gestão do Pacto. 3.A regulação das referências intermunicipais é responsabilidade do gestor estadual, expressa na coordenação do processo de construção da PPI, do processo de regionalização e do desenho das redes. 4. A operação dos complexos reguladores no que se refere à referencia intermunicipal deve ser pactuada na CIB, podendo ser operada nos seguintes modos: a.Pelo gestor estadual que se relacionará com a central municipal que faz a gestão do prestador b.Pelo gestor estadual que se relacionará diretamente com o prestador quando este estiver sob gestão estadual c.Pelo gestor municipal com co-gestão do estado e representação dos municípios da região
72. 72. A GESTÃO FINANCEIRA
73. 73. EC 29/00 - Recursos mínimos a aplicar Parágrafo 2º - a União, os estados e os municípios aplicarão anualmente em ações e serviços públicos de saúde recursos mínimos derivados da aplicação de: • União: montante do recurso orçamentário empenhado no ano anterior, corrigido pela variação nominal do PIB; • Estados: 12% do produto da ‘arrecadação de impostos (TCMD, ICMS, IPVA, IRRF) e transferências recebidas, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos municípios; • Municípios: 15% do produto da arrecadação de impostos (IPTU, ITBI, ISS, IRRF) e transferências recebidas da União (quotas parte: FPM, ITR, ICMS-Exportação) e do estado (quotas parte: ICMS, IPVA, IPI-exportação) e receitas de cobrança da dívida ativa.
74. 74. QUAIS SÃO OS GASTOS EM SAÚDE? • I - vigilância em saúde, incluindo a epidemiológica e a sanitária; • II - atenção integral e universal à saúde em todos os níveis de complexidade, incluindo assistência terapêutica e recuperação de deficiências nutricionais; • III - capacitação do pessoal de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS); • IV - desenvolvimento científico e tecnológico e controle de qualidade promovidos por instituições do SUS; • V - produção, aquisição e distribuição de insumos específicos dos serviços de saúde do SUS, tais como: imunobiológicos, sangue e hemoderivados, medicamentos e equipamentos médico-odontológicos; • VI - saneamento básico de domicílios ou de pequenas comunidades, desde que seja aprovado pelo Conselho de Saúde do ente da Federação financiador da ação e esteja de acordo com as diretrizes das demais determinações previstas nesta Lei Complementar; • VII - saneamento básico dos distritos sanitários especiais indígenas e de comunidades remanescentes de quilombos; • VIII - manejo ambiental vinculado diretamente ao controle de vetores de doenças; • IX - investimento na rede física do SUS, incluindo a execução de obras de recuperação, reforma, ampliação e construção de estabelecimentos públicos de saúde; • X - remuneração do pessoal ativo da área de saúde em atividade nas ações de que trata este artigo, incluindo os encargos sociais; • XI - ações de apoio administrativo realizadas pelas instituições públicas do SUS e imprescindíveis à execução das ações e serviços públicos de saúde; e • XII - gestão do sistema público de saúde e operação de unidades prestadoras de serviços públicos de saúde. (Lei Complementar 141/2012)
75. 75. Descentralização e fluxos financeiros no SUS MS SES SMS Fundo Nacional Fundo Estadual Fundo Municipal Orçamento Nacional Orçamento Estadual Orçamento Municipal Unidades de saúde Orçamentos próprios Transf. intergovernamentais Pagamento a prestadores
76. 76. Gasto em Saúde Despesas das administrações públicas em saúde, em percentagem do total das despesas públicas, em dolares. 2012*
77. 77. Gasto Per Capita - MAC Fontes: SES/ GO, 2011
78. 78. PROGRAMAÇÃO PACTUADA E INTEGRADA
79. 79. Programação Pactuada e Integrada da Assistência É um processo instituído no âmbito SUS, onde em consonância com o processo de planejamento são definas e quantificadas as ações de saúde para população residente em cada território, bem como efetuados os pactos intergestores para garantia de acesso da população aos serviços de saúde.
80. 80. A PPI BUSCA... • eqüidade no acesso; • orientar a alocação dos recursos pelas necessidades; • definir os limites financeiros (população própria e referenciada); • visualizar o financiamento tripartite; • subsidiar o processo de regulação; • contribuir na organização das redes.
81. 81. 4 DESAFIOS PARA A GESTÃO DO SUS...
82. 82. 1. CONHECER BEM A GESTÃO
83. 83. 2. USAR A CRIATIVIDADE
84. 84. 3. MOTIVAR OS COLABORADORES
85. 85. 4. PLANEJAR PARA ASSEGURAR O ACESSO
86. 86. “A BOA QUALIDADE EM SAÚDE, COM MUITO OU POUCO RECURSO, RESIDE NO CORAÇÃO E NA ALMA DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE” Fonte: Gilson Carvalho